|
22.07.2003 N 205
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
13 серпня 2003 р.
за N 711/8032
|
Міністр
|
М.Папієв
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства праці
та соціальної політики
України
22.07.2003 N 205
Заповнюється заявником (уповноваженим представником сім'ї)
власником, співвласником (наймачем) житла
До органу праці та соціального захисту
населення ___________________________________________________
від ________________________________________________________,
проживаю (зареєстрований) за адресою: _______________________
_____________________________, контактний телефон ________________
Користуюсь пільгами з оплати житлово-комунальних послуг
----------------------
(категорія) ______________________________ |Відсоток: ________ %|
----------------------
паспорт: серія __________ N__________, виданий ___________________
______________________________________ "____"_____________ 200_ р.
ідентифікаційний N ___________________ ------------------
|N ______________|
------------------
|
Прошу призначити (перерахувати)
|
Призначити
|
Перерахувати
|
|
|
повторно
|
уперше
|
||
|
Державну допомогу сім'ям з дітьми, а саме:
|
|||
|
допомогу у зв'язку з вагітністю та
пологами
|
|
|
|
|
одноразову допомогу при народженні
дитини
|
|
|
|
|
допомогу по догляду за дитиною до
досягнення нею трирічного віку
|
|
|
|
|
допомогу на дітей, які перебувають
під опікою чи піклуванням
|
|
|
|
|
допомогу на дітей одиноким матерям
|
|
|
|
|
Державну соціальну допомогу інвалідам з дитинства та
дітям-інвалідам, а саме:
|
|||
|
допомогу інвалідам з дитинства
I групи
|
|
|
|
|
допомогу інвалідам з дитинства
II групи
|
|
|
|
|
допомогу непрацюючим інвалідам
з дитинства III групи
|
|
|
|
|
допомогу на дітей-інвалідів віком
до 16 років
|
|
|
|
|
надбавку на догляд за інвалідом
з дитинства I групи
|
|
|
|
|
надбавку на догляд за
дитиною-інвалідом віком до 6 років
|
|
|
|
|
надбавку на догляд за
дитиною-інвалідом віком
до 16 років
|
|
|
|
|
Допомогу на догляд (щомісячну
грошову допомогу малозабезпеченій
особі, яка проживає разом з
інвалідом I чи II групи внаслідок
психічного розладу, який за
висновком лікарської комісії
медичного закладу потребує
постійного стороннього догляду,
на догляд за ним)
|
|
|
|
|
Державну соціальну допомогу
малозабезпеченим сім'ям
|
|
|
|
|
Субсидію для відшкодування витрат
на оплату житлово-комунальних
послуг
|
|
|
|
|
Субсидію на придбання скрапленого
газу, твердого та рідкого пічного
побутового палива та оплату
житлово-комунальних послуг
|
|
|
|
|
Допомогу на поховання
|
|
|
|
|
I. Документи, що додаються до заяви
|
|||
|
Назва документа
|
Кількість
аркушів
|
||
|
Довідка про склад сім'ї
|
|
||
|
Довідки про характеристику житла та розмір плати
за житлово-комунальні послуги
|
|
||
|
Декларація про доходи та майновий стан
|
|
||
|
Довідки про доходи кожного члена сім'ї
|
|
||
|
Висновок лікарської комісії медичного закладу
щодо необхідності постійного стороннього
догляду за інвалідом I чи II групи внаслідок
психічного розладу
|
|
||
|
Довідка з місця навчання (служби)
|
|
||
|
Довідки про наявність та розмір земельних ділянок,
які виділено для ведення особистого підсобного
господарства, городництва, сінокосіння,
випасання худоби, та земельної частки (паю),
виділеної внаслідок розпаювання землі
|
|
||
|
Довідка органів податкової адміністрації
|
|
||
|
Довідка ліквідаційної комісії для осіб,
звільнених з роботи у зв'язку з ліквідацією
підприємства, установи, організації
|
|
||
|
Довідка державної служби зайнятості для осіб,
зареєстрованих у державній службі зайнятості
як безробітні
|
|
||
|
Копія свідоцтва про народження дитини
|
|
||
|
Копія трудової книжки
|
|
||
|
Копія рішення про усиновлення або встановлення
опіки
|
|
||
|
Довідка державного органу реєстрації актів
цивільного стану про підстави внесення до книги
записів народження відомостей про батька дитини
|
|
||
|
Витяг з акта огляду медико-соціальної експертної
комісії із зазначенням групи інвалідності (для
інвалідів з дитинства)
|
|
||
|
Довідка лікарсько-консультативної комісії дитячих
лікувально-профілактичних закладів (для дітей-
інвалідів)
|
|
||
|
Інші документи, які передбачені відповідними
нормативно-правовими та законодавчими актами
|
|
||
|
УСЬОГО
|
|
||
Прошу в разі призначення допомоги кошти готівкою перераховувати:
---
| | через державне підприємство зв'язку N ________________________
---
---
| | на особовий рахунок N ________ МФО ___________ код ___________
---
банк _____________________________________________________________
Додаткова інформація, яка повідомляється одинокою
матір'ю (підкреслити необхідне)
|
1. У шлюбі
|
Перебувала
|
Не
перебувала(ю)
|
Перебуваю
|
|
2. З особою, від якої маю
дитину
|
Проживаю
|
Не проживаю
|
|
|
3. Пенсію в разі втрати
годувальника або соціальну
пенсію (заповнюють лише
вдови, вдівці)
|
Отримую
|
Не отримую
|
|
У разі змін у складі сім'ї (укладення шлюбу, усиновлення
дитини тощо) у період призначення та виплати допомоги, у тому
числі відповідно до Закону України "Про державну соціальну
допомогу інвалідам з дитинства та дітям інвалідам", я зобов'язуюсь
повідомити органи праці та соціального захисту населення
_________________________________________________________ ______
(підпис заявника / уповноваженого представника сім'ї (дата)
(власника / співвласника (наймача) житла)
II. Комунальні послуги, якими користується сім'я (дані про
фактичне використання житлово-комунальних послуг *)
|
N особового
рахунку
|
Газопостачання
|
Холодне
водопостачання
|
Гаряче
водопостачання
|
Опалення
|
Електроенергія
|
Примітки
|
|
|
N_____________
|
N_____________
|
N_____________
|
N_______
|
N_____________
|
|
||
|
Назва та адреса
житлово-
експлуатаційної
організації
|
|
|
|
|
|
|
|
|
січень
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лютий
|
|
|
|
|
|
|
|
|
березень
|
|
|
|
|
|
|
|
|
квітень
|
|
|
|
|
|
|
|
|
травень
|
|
|
|
|
|
|
|
|
червень
|
|
|
|
|
|
|
|
|
липень
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серпень
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вересень
|
|
|
|
|
|
|
|
|
жовтень
|
|
|
|
|
|
|
|
|
листопад
|
|
|
|
|
|
|
|
|
грудень
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плита: газова
|
|
Наявність заборгованості з платежів за
житлово-комунальні послуги
|
|||||
|
електрична
|
|
Маю заборгованість у сумі ________ грн.
Угоду про погашення заборгованості
N _____________ від ___________________
укладено до _______________ терміном на
____________ місяців
з _____________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
(назва відповідних
житлово-експлуатаційних організацій)
_______________________________________
(підпис заявника, власника,
співвласника (наймача) житла)
|
|||||
|
колонка
|
|
||||||
|
Вивезення побутового сміття та рідких
нечистот
|
|
||||||
|
Скраплений газ
|
|
||||||
|
Рідке пічне побутове паливо
|
|
||||||
|
Тверде пічне побутове паливо
|
|
||||||
|
Природний газ (електроенергія) для опалення
|
|
||||||
|
* Зазначається у разі наявності засобів обліку на
підставі пред'явлених розрахункових книжок,
квитанцій або аналогічних документів про фактичну
оплату житлово-комунальних послуг за попередній
період.
|
|||||||
------------------------------------------------------------------
Заповнюється відповідальною особою управління праці та
соціального захисту населення
Відомості з паспорта та поданих документів звірені.
Для розгляду заяви необхідно додати до
"____"____________ 200_ р. такі документи:
__________________________________________________________________
_____________________"Ознайомився"________________________________
(прізвище та підпис (підпис заявника / уповноваженого
відповідальної особи) представника сім'ї / власника,
співвласника(наймача) житла,
кооперативу)
__________________________________________________________________
Заповнюється відповідальною особою управління праці та
соціального захисту населення
|
III. Потребує рішення місцевих органів виконавчої влади/
місцевого самоврядування або утвореної ними комісії
|
|
|
Підстава для розгляду
|
Примітка
|
|
Призначення субсидії незалежно від загальної площі
житла
|
|
|
Якщо працездатні громадяни працездатного віку не
працювали, не служили, не навчалися протягом трьох
місяців, що передують місяцю звернення
|
|
|
Призначення субсидії особі, яка не є власником
(наймачем) житла
|
|
|
Повторне звернення за призначенням субсидії,
державної соціальної допомоги при відсутності
доходів, за наявності доходів менше ніж мінімальна
заробітна плата (для соціальної допомоги) та за
наявності доходів менше ніж неоподатковуваний
мінімум доходу громадян (для субсидій)
|
|
|
Продовження терміну погашення заборгованості з
платежів за житлово-комунальні послуги
|
|
|
У разі наявності умов, зазначених у пункті 5
Положення про порядок призначення та надання
населенню субсидій для відшкодування витрат на
оплату житлово-комунальних послуг, придбання
скрапленого газу, твердого та рідкого пічного
побутового палива, затвердженого постановою
Кабінету Міністрів України від 21 жовтня 1995 р.
N 848 (у редакції постанови Кабінету Міністрів
України від 22 вересня 1997 р. N 1050), далі -
Положення
|
|
|
У разі наявності умов, зазначених у пункті 10
Порядку призначення та виплати державної
соціальної допомоги малозабезпеченим сім'ям,
затвердженого постановою Кабінету Міністрів
України від 24 лютого 2003 р. N 250
|
|
|
IV. Потребує обстеження
(матеріально-побутових умов) сім'ї
|
||
|
Підстави
|
Рішення про
проведення
|
Дата
проведення
|
|
У разі наявності умов,
зазначених у пунктах 4, 10, 11
Порядку призначення та виплати
державної соціальної допомоги
малозабезпеченим сім'ям
|
|
|
|
Для підтвердження факту догляду
за інвалідом I або II групи
внаслідок психічного розладу
|
|
|
|
Для призначення субсидій у
випадках, передбачених
Положенням
|
|
|
_____________________"Ознайомився"________________________________
(прізвище та підпис (підпис заявника / уповноваженого
відповідальної особи) представника сім'ї / власника,
співвласника(наймача) житла,
кооперативу)
Начальник Управління
політики адресної допомоги І.Г.Поліщук
------------------------------------------------------------------
Заповнюється відповідальною особою управління праці та
соціального захисту населення
Відомості з паспорта та поданих документів звірені.
Для розгляду заяви необхідно додати до
"____"____________ 200_ р. такі документи:
__________________________________________________________________
_____________________"Ознайомився"________________________________
(прізвище та підпис (підпис заявника, уповноваженого
відповідальної особи) представника сім'ї/власника,
співвласника/наймача/житла,
кооперативу)