МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

--------------------------------------------- ЗАТВЕРДЖЕНО

| | | | | | | | |Ідентифікаційний код ЄДРПОУ| Наказ МОЗ України

--------------------------------------------- 02.06.2009 N 378 (z0525-09)

                            ЗВІТНІСТЬ

ЗВІТ

про профілактичні щеплення за _________ півріччя 20_ року

----------------------------------------------

|        Подають         |  Терміни подання  |

|------------------------+-------------------|

|Амбулаторно-поліклінічні|5 липня і          |     Форма N 70

|заклади (підрозділи),   |5 січня            |     (піврічна)

|які надають медичну     |                   |

|допомогу дітям та       |                   |     ЗАТВЕРДЖЕНО

|дорослим, пологові      |                   |  Наказ МОЗ України

|будинки, будинки дитини,|                   |  02.06.2009  N 378

|фельдшерсько-акушерські |                   |

|пункти незалежно від    |                   |    за погодженням

|підпорядкування - СЕС   |                   |   з Держкомстатом

|сільських районів,      |                   |       України

|районів міст з районним |                   |

|поділом та СЕС міст без |                   |

|районного поділу        |                   |

|СЕС районів міст з      |7 липня і          |

|районним поділом -      |8 січня            |

|міській СЕС             |                   |

|СЕС сільських районів та|10 липня і         |

|міські СЕС (крім міст   |10 січня           |

|Києва і Севастополя)    |                   |

|зведений звіт - СЕС     |                   |

|Автономної Республіки   |                   |

|Крим, обласній СЕС      |                   |

|СЕС Автономної          |25 липня,          |

|Республіки Крим,        |в строки,          |

|обласні, Київська і     |установлені        |

|Севастопольська міські  |наказом МОЗ України|

|СЕС зведений звіт -     |                   |

|Центральній СЕС МОЗ     |                   |

|України та Головним     |                   |

|управлінням статистики в|                   |

|Автономній Республіці   |                   |

|Крим, областях, місті   |                   |

|Києві, Управлінню       |                   |

|статистики в місті      |                   |

|Севастополі             |                   |

|Центральна СЕС МОЗ      |17 серпня і        |

|України зведений звіт по|17 березня         |

|Україні та регіонах -   |                   |

|Міністерству охорони    |                   |

|здоров'я України,       |                   |

|Держкомстату України    |                   |

----------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------

|Респондент:                                                      |

|Найменування:  __________________________________________________|

|Місцезнаходження: _______________________________________________|

|                                (поштовий індекс,                |

|_________________________________________________________________|

|             область/Автономна Республіка  Крим, район,          |

|                                                                 |

|_________________________________________________________________|

|       населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,             |

|                                                                 |

|_________________________________________________________________|

|            N будинку/корпусу, N квартири/офісу)                 |

-------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------

|   Вакцина   |  N  |  Кількість осіб   |    Вакцина   |  N  |  Кількість осіб   |

|             |рядка|-------------------|              |рядка|-------------------|

|             |     |    що   |  яким   |              |     |    що   |  яким   |

|             |     |підлягали|проведено|              |     |підлягали|проведено|

|             |     |щепленню |щеплення |              |     |щепленню |щеплення |

|             |     |         |         |              |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|      А      |  Б  |    1    |    2    |      А       |  Б  |    1    |    2    |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|БЦЖ          |     |    х    |    х    |ВАКЦИНА ПРОТИ |     |    х    |    х    |

|             |     |         |         |ГЕПАТИТУ В    |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|БЦЖ (до      |  1  |         |         |Гепатит В-1   | 37  |         |         |

|1 року)      |     |         |         |(до 1 року)   |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|в т.ч. БЦЖ   |  2  |    х    |         |в т.ч.        | 38  |    х    |         |

|(0-5 днів)   |     |         |         |Гепатит В-1   |     |         |         |

|             |     |         |         |(0-24 години) |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|БЦЖ (старші  |  3  |         |         |Гепатит В-1   | 39  |    х    |         |

|року)        |     |         |         |(1 р. і       |     |         |         |

|             |     |         |         |старші)       |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|БЦЖ-2        |  4  |         |         |Гепатит В-2   | 40  |    х    |         |

|(7 років і   |     |         |         |(до року)     |     |         |         |

|старші)      |     |         |         |              |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|БЦЖ-3        |  5  |         |         |Гепатит В-2   | 41  |    х    |         |

|(14 років і  |     |         |         |(1 р. і       |     |         |         |

|старші)      |     |         |         |старші)       |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|ІПВ/ОПВ      |     |    х    |    х    |Гепатит В-3   | 42  |         |         |

|             |     |         |         |(до року)     |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|ІПВ-1 (до    |  6  |    х    |         |Гепатит В-3   | 43  |         |         |

|року)        |     |         |         |(1 р. і       |     |         |         |

|             |     |         |         |старші)       |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|ОПВ-1 (до    |  7  |    х    |         |Гепатит В-1   | 44  |    х    |         |

|року)        |     |         |         |(інші)        |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|ІПВ-1 (1 р. і|  8  |    х    |         |Гепатит В-2   | 45  |    х    |         |

|старші)      |     |         |         |(інші)        |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|ОПВ-1 (1 р. і|  9  |    х    |         |Гепатит В-3   | 46  |    х    |         |

|старші)      |     |         |         |(інші)        |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|ІПВ-2 (до    | 10  |    х    |         |Гепатит В-4   | 47  |    х    |         |

|року)        |     |         |         |(ревакцинація)|     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|ОПВ-2 (до    | 11  |    х    |         |АКДП          |     |    х    |    х    |

|року)        |     |         |         |              |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|ІПВ-2 (1 р. і| 12  |    х    |         |АКДП-1        | 48  |    х    |         |

|старші)      |     |         |         |(3 міс.)      |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|ОПВ-2 (1 р. і| 13  |    х    |         |АКДП-1        | 49  |    х    |         |

|старші)      |     |         |         |(4 міс. -     |     |         |         |

|             |     |         |         |до 1 року)    |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|ІПВ-3+ ОПВ-3 | 14  |         |         |АКДП-1 (1 р.  | 50  |    х    |         |

|(до року)    |     |         |         |і старші)     |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|ІПВ-3+ ОПВ-3 | 15  |         |         |АКДП-2 (до    | 51  |    х    |         |

|(1 р. і      |     |         |         |року)         |     |         |         |

|старші)      |     |         |         |              |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|ІПВ-4 + ОПВ-4| 16  |         |         |АКДП-2 (1 р.  | 52  |    х    |         |

|(18 міс. і   |     |         |         |і старші)     |     |         |         |

|старші)      |     |         |         |              |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|Поліо-5      | 17  |         |         |АКДП-3 (до    | 53  |         |         |

|(6 років і   |     |         |         |року)         |     |         |         |

|старші)      |     |         |         |              |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|Поліо-6      | 18  |         |         |АКДП-3 (1 р.  | 54  |         |         |

|(14 років і  |     |         |         |і старші)     |     |         |         |

|старші)      |     |         |         |              |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|АДП-м        |     |    х    |    х    |АКДП-4        | 55  |         |         |

|             |     |         |         |(18 міс.      |     |         |         |

|             |     |         |         |і старші)     |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|АДП-м        | 19  |         |         |Hib           |     |    х    |    х    |

|(14 років і  |     |         |         |              |     |         |         |

|старші)      |     |         |         |              |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|АДП-м (18    | 20  |         |         |Hib-1 (до     | 56  |    х    |         |

|років і      |     |         |         |року)         |     |         |         |

|старші)      |     |         |         |              |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|АДП-м (вакц. | 21  |    х    |         |Hib-2 (до     | 57  |    х    |         |

|1 доза старші|     |         |         |року)         |     |         |         |

|6 р.)        |     |         |         |              |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|АДП-м (вакц. | 22  |         |         |Hib-3 (до     | 58  |         |         |

|2 дози старші|     |         |         |року)         |     |         |         |

|6 р.)        |     |         |         |              |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|АДП-м        | 23  |         |         |Hib-1 (1 р. і | 59  |         |         |

|(ревакцинація|     |         |         |старші)       |     |         |         |

|дорослі)     |     |         |         |              |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|АДП-м        | 24  |    х    |         |Hib-4 (18 міс.| 60  |         |         |

|(позапланові)|     |         |         |і старші)     |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|АД-м         |     |    х    |    х    |АДП           |     |    х    |    х    |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|АД-м (вакц.  | 25  |    х    |         |АДП-1 (до     | 61  |    х    |         |

|1 доза інші) |     |         |         |року)         |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|АД-м (вакц.  | 26  |    х    |         |АДП-1 (1 р. і | 62  |    х    |         |

|2 дози інші) |     |         |         |старші)       |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|АД-м         | 27  |         |         |АДП-2 (до     | 63  |    х    |         |

|(ревакцинація|     |         |         |року)         |     |         |         |

|дорослі)     |     |         |         |              |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|АД-м         | 28  |    х    |         |АДП-2 (1 р. і | 64  |         |         |

|(позапланові)|     |         |         |старші)       |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|АП           |     |    х    |    х    |АДП-3 (18 міс.| 65  |         |         |

|             |     |         |         |і старші)     |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|АП (вакц. 1  | 29  |    х    |         |АДП (6 років і| 66  |         |         |

|доза)        |     |         |         |старші)       |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|АП (вакц. 2  | 30  |         |         |ВАКЦИНА ПРОТИ |     |    х    |    х    |

|дози)        |     |         |         |КОРУ          |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|АП           | 31  |    х    |         |Корева        | 67  |         |         |

|(ревакцинація|     |         |         |(11 років і   |     |         |         |

|екстр.)      |     |         |         |старші)       |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|АП           | 32  |         |         |Корева        | 68  |    х    |         |

|(ревакцинація|     |         |         |(позапланові) |     |         |         |

|інші)        |     |         |         |              |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|КПК          |     |    х    |    х    |ВАКЦИНА ПРОТИ |     |    х    |    х    |

|             |     |         |         |ПАРОТИТУ      |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|КПК          | 33  |         |         |Паротитна     | 69  |         |         |

|(до 2 років) |     |         |         |(15 років і   |     |         |         |

|             |     |         |         |старші)       |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|КПК (2 р. і  | 34  |         |         |Паротитна     | 70  |    х    |         |

|старші)      |     |         |         |(позапланові) |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|КПК          | 35  |         |         |ВАКЦИНА ПРОТИ |     |    х    |    х    |

|(ревакцинація|     |         |         |КРАСНУХИ      |     |         |         |

|6 років)     |     |         |         |              |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|КПК (7 р. і  | 36  |         |         |Краснушна     | 71  |         |         |

|старші)      |     |         |         |(15 років і   |     |         |         |

|             |     |         |         |старші)       |     |         |         |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|             |     |         |         |Краснушна     | 72  |    х    |         |

|             |     |         |         |(позапланові) |     |         |         |

----------------------------------------------------------------------------------

 Керівник              ____________  _____________________________

                         (підпис)              (П.І.Б.)

 Виконавець            ____________  _____________________________

                         (підпис)              (П.І.Б.)

 телефон: _________ факс: _______ електронна пошта: ______________

В.о. директора 
Департаменту організації 
санітарно-епідеміологічного 
нагляду 

 
Л.М.Мухарська

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

02.06.2006  N 378

( z0525-09 )

Зареєстровано в Міністерстві

юстиції України

17 червня 2009 р.

за N 528/16544

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми звітності N 70 "Звіт про профілактичні щеплення за __________ півріччя 20 року"

1. Загальні положення

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 70 "Звіт про профілактичні щеплення за ___________ півріччя 20___ року" (далі - форма N 70).

2. Порядок заповнення звіту

2.1. Форму N 70 заповнюють на підставі медичних форм первинної облікової документації, а саме: форми N 063/о "Карта профілактичних щеплень" (za688-06) (далі - форма N 063/о) та форми N 064/о "Журнал обліку профілактичних щеплень" (za689-06) (далі - форма N 064/о).

2.2. Амбулаторно-поліклінічні заклади, які надають медичну допомогу дорослим і дітям, пологові будинки, будинки дитини, фельдшерсько-акушерські пункти незалежно від підпорядкованості складають звіт та подають його у визначені терміни до територіальної санітарно-епідеміологічної станції (далі - СЕС).

Відповідальні особи СЕС, що перебувають у сфері управління Міністерства охорони здоров'я України (далі - МОЗ України), узагальнюють форму звітності за територією.

2.3. В адресній частині звіту чітко та без скорочень зазначається найменування закладу охорони здоров'я, який подає інформацію, та його місцезнаходження.

2.4. Під час заповнення форми N 70 слід звернути увагу, що у графі А вказуються найменування вакцин (вид препарату) в скороченому вигляді та вік осіб, кількість осіб, що підлягають щепленню (графа 1) і яким фактично проведено щеплення (графа 2).

Найменування вакцин у скороченому вигляді та їх повна назва:

БЦЖ - вакцина проти туберкульозу;

ІПВ - інактивована полівакцина;

ОПВ-1 - оральна полівакцина;

АДП-м - анатоксин дифтерійно-правцевий зі зменшеним вмістом антигену;

АД-м - анатоксин дифтерійний;

АП - анатоксин правцевий;

КПК - комбінована вакцина проти кору, паротиту та краснухи;

АКДП-1 - адсорбована вакцина проти кашлюку, дифтерії та правця;

Hib - вакцина проти гемофільної інфекції (вакцина, яка містить Hib-компонент);

АДП-1 - анатоксин дифтерійно-правцевий.

2.5. Арифметичний та логічний контроль:

дані графи 1 мають бути більшими або дорівнювати даним графи 2 за кожним з рядків (за винятком рядків, де проставлені символи "Х");

дані рядка 1 повинні дорівнювати даним рядка 37 за графою 1;

дані рядка 2 мають бути меншими даних рядка 1 за графою 2;

дані рядка 38 мають бути меншими даних рядка 37 за графою 2;

дані рядка 14 повинні дорівнювати даним рядків 42, 53 за графою 1;

дані рядка 16 повинні дорівнювати даним рядка 60 та сумі даних рядків 55 і 65 за графою 1;

дані рядка 17 повинні дорівнювати даним рядків 35, 66 за графою 1;

дані рядків 4 і 5 за графою 1 формуються з кількості осіб з негативним результатом проби Манту, поставленої з метою відбору для ревакцинації.

2.6. Звіт має бути заповнено чітко і розбірливо. Якщо які-небудь дані відсутні, то ставиться риска. Виправлення помилок підтверджується підписом особи, яка заповнила звіт, із зазначенням дати внесених змін. Відповідальною за інформацію, що надана в даному звіті, є особа, яка його заповнила.

У кінці звіту обов'язково має бути вказано прізвище, ім'я, по батькові керівника, його підпис; прізвище, ім'я, по батькові, підпис, телефон та електронна пошта особи, яка заповнила звіт. Підпис керівника має бути завірено печаткою організації.

В.о. директора 
Департаменту організації 
санітарно-епідеміологічного 
нагляду 

 
Л.М.Мухарська