15.10.2009 N 23-1
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
10 листопада 2009 р.
за N 1050/17066
Голова правління
ПОГОДЖЕНО:
Міністр праці та соціальної
політики України
Керівник робочої комісії
всеукраїнських профспілок
та профспілкових об'єднань
для ведення переговорів, укладення
Генеральної угоди на 2008-2009 роки
та контролю за її виконанням
В.о. президента Всеукраїнської
асоціації роботодавців
В.о. президента Спілки підприємців
малих, середніх і приватизованих
підприємств України
Генеральний директор
Федерації роботодавців України
Президент Спілки орендарів
і підприємців України
|
О.Зарудний
Л.Денісова
Г.Осовий
В.Биковець
В.Биковець
В.Надрага
Віктор Хмільовський
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Постанова правління
Пенсійного фонду України
15.10.2009 N 23-1
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
10 листопада 2009 р.
за N 1050/17066
"Додаток 2
до Порядку подання
та оформлення документів
для призначення
(перерахунку) пенсій
відповідно до Закону України
"Про загальнообов'язкове
державне пенсійне
страхування"
Форма ОК-5
ПЕНСІЙНИЙ ФОНД УКРАЇНИ
Номер облікової картки: ________________
Прізвище, ім'я, по батькові: ____________
Відомості про страхувальників застрахованої особи
------------------------------------------------------------------
| Код | Філія | Орган ПФУ | Найменування |
|-----------+-------------+-----------------+--------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Звітний рік: _________
------------------------------------------------------------------------
| Страхувальник | Відомості за звітний місяць (чисельник: Сума |
| | заробітку,який враховується для обчислення |
| | пенсії (грн); знаменник, ліва частина: |
| |Кількість днів стажу в місяці; знаменник, права |
| | частина:Позначка про сплату страхових внесків) |
|---------------------+------------------------------------------------|
|Код |Філія |Код типу | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |11 |12 |
| | | ставки | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---|
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | |---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---|
| Усього, грн | | | | | | | | | | | | |
|---------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---|
| Для пенсії, грн | | | | | | | | | | | | |
|---------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---|
| Страховий стаж | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------
Усього за рік: 00.00 грн Усього за рік для пенсії: 00.00 грн
------------------------------------------------------------------------------------------------
| Страхувальник | Відомості за звітний рік зі спецстажу (за наявності даних) |
|-------------------+--------------------------------------------------------------------------|
|Звітний| Код |Філія|N| Код |Місяць |Одиниця|Місяці|Днів|Трудодн.|Год.|Хв.|Нормо-|Норма |Сезон|
| рік | | | |підст.|заверш.|виміру | | | | | |зміни |трива-| |
| | | | | | | | | | | | | |лості | |
------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
| Страхувальник |Відомості за звітний рік з БСВ (за наявності даних)|
|-----------------+---------------------------------------------------|
|Звітний|Код|Філія| Код | Тривалість | |
| рік | | |підст.|стажу, повних| |
| | | | |-------------| |
| | | | | міс. | днів| |
-----------------------------------------------------------------------
Прізвище, ім'я, по батькові Дата формування
(N ОК ЗО: ідентифікаційний номер виписки: __.__.____
(за наявності))
Спеціаліст: П.І.Б. _____________ Підпис _________
М.П.
Начальник відділу
персоніфікованого обліку
інформаційних систем: П.І.Б. _____________ Підпис _________
Додаток 3
до Порядку подання
та оформлення документів
для призначення
(перерахунку) пенсій
відповідно до Закону України
"Про загальнообов'язкове
державне пенсійне
страхування"
Форма ОК-2
ІНДИВІДУАЛЬНІ ВІДОМОСТІ Тип форми: Статус документа:
ПРО ЗАСТРАХОВАНУ ОСОБУ Походження
Номер облікової картки ЗО: документа:
Прізвище, ім'я, по батькові:
Звітній рік з нарахування Код періоду року: 0 (Рік)
зарплати:
Рік, в якому сплачено зарплату/дохід (довідково):
Роботодавець: Код: [Код філії:] Назва:
Орган ПФУ, в якому зареєстровано РД: (Код: )
Ознака "трудова книжка особи знаходиться у цього роботодавця":
Код типу ставки страхового збору:
Сума страхового збору за звітний період:
нарахованого роботодавцем на зарплату застрахованої особи:
нарахованого із заробітку застрахованої особи:
------------------------------------------------------------------------------
|Місяць| Сума нарах. | Сума |Сума внеску | Усього |Чи сплачено|
| | заробітку (доходу)|лікарняних|із заробітку|відпрацьовано| страхові |
| |-------------------| (грн) | (грн) | (днів) | внески |
| |усього|врахов. для | | | | |
| | (грн)|пенсії (грн)| | | | |
|------+------+------------+----------+------------+-------------+-----------|
| 1 | | | | | | |
|------+------+------------+----------+------------+-------------+-----------|
| 2 | | | | | | |
|------+------+------------+----------+------------+-------------+-----------|
| 3 | | | | | | |
|------+------+------------+----------+------------+-------------+-----------|
| 4 | | | | | | |
|------+------+------------+----------+------------+-------------+-----------|
| 5 | | | | | | |
|------+------+------------+----------+------------+-------------+-----------|
| 6 | | | | | | |
|------+------+------------+----------+------------+-------------+-----------|
| 7 | | | | | | |
|------+------+------------+----------+------------+-------------+-----------|
| 8 | | | | | | |
|------+------+------------+----------+------------+-------------+-----------|
| 9 | | | | | | |
|------+------+------------+----------+------------+-------------+-----------|
| 10 | | | | | | |
|------+------+------------+----------+------------+-------------+-----------|
| 11 | | | | | | |
|------+------+------------+----------+------------+-------------+-----------|
| 12 | | | | | | |
|------+------+------------+----------+------------+-------------+-----------|
| Разом| | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------
Дані про трудові відносини в звітному році: початок: кінець:
Додаткові відомості про період трудових відносин:
відпрацьовано повних місяців _________, днів _______
Реєстраційний номер пачки документів у РД:
Реєстраційний номер пачки документів у ПФУ:
Дата реєстрації пачки в ПФУ:
Спецстаж
-------------------------------------------------------------------------------
|N| Код |Місяць |Одиниця|Місяців|Днів|Трудодн.|Год.|Хвил.|Нормо-|Норма |Сезон|
| |підст.|заверш.|виміру | | | | | |зміни |трива-| |
| | | | | | | | | | |лості | |
-------------------------------------------------------------------------------
Відповідальна особа
за роздрук ОК-2:
П.І.Б. _______________ Підпис _______ Дата ______
М.П.
Начальник відділу
персоніфікованого обліку
інформаційних систем:
П.І.Б. _______________ Підпис _______ Дата ______
Відповідальна особа
відділу надходження
доходів, яка підтверджує
факт сплати нарахованих
страхових внесків
у повному обсязі:
П.І.Б. _______________ Підпис _______ Дата ______
Додаток 4
до Порядку подання
та оформлення документів
для призначення
(перерахунку) пенсій
відповідно до Закону України
"Про загальнообов'язкове
державне пенсійне
страхування"
Аркуш 1
ПЕНСІЙНИЙ ФОНД УКРАЇНИ
___________________________________________
(область, місто)
Управлінню Пенсійного фонду
України _____________ району
Гр. _____________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Дата народження __________________ тел. _________________________
Адреса:
------------------------------------------------------------------
|Місце реєстрації | |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Місце проживання | |
------------------------------------------------------------------
Паспорт:
------------------------------------------------------------------
|серія |номер |ким виданий |дата видачі |
|-------------+------------+------------------+------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Ідентифікаційний номер (за наявності) _____________________
Прошу пенсію: призначити, перерахувати, поновити, відстрочити час
її призначення, перевести з одного виду на інший (непотрібне
закреслити)
------------------------------------------------------------------
|Вид пенсії | |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Кількість утриманців | |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Пенсія на іншій підставі |не призначалась/ призначалась |
|-----------------------------+----------------------------------|
|На сьогодні |працюю/не працюю |
------------------------------------------------------------------
(непотрібне закреслити)
Пенсію прошу виплачувати:
------------------------------------------------------------------
|Поштою |N рахунка_____________________________ |
| |в |
------------------------------------------------------------------
При призначенні пенсії прошу виключити із підрахунку
заробітної плати період з _____ до __________ або провести це
автоматизованим способом (непотрібне закреслити). Мені відомо, що
відповідно до діючого законодавства громадянин, який має право на
різні види пенсій, може отримати лише одну за його вибором. Про
прийняття на роботу, звільнення з роботи, зміни в складі сім'ї,
зміну місця проживання, виїзд за кордон на постійне місце
проживання та інші обставини, що можуть вплинути на моє пенсійне
забезпечення, зобов'язуюсь своєчасно повідомити органи, що
призначають та виплачують пенсію.
"___" ____________ 20___ року Підпис заявника _____________
Паспортні дані, ідентифікаційний номер (за наявності) і подані
документи звірені.
М.П. Спеціаліст ______________
Начальник управління _______________
Аркуш 2
Розписка-повідомлення
Заява та документи
гр. _____________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
прийнято "___" ____________ 20 __ року і зареєстровано за N _____
Перелік документів, доданих до заяви:
------------------------------------------------------------------
|N з/п | Найменування документа |Кількість | N документа |
|--------+-----------------------------+-----------+-------------|
|1 |Трудова книжка | | |
|--------+-----------------------------+-----------+-------------|
|2 |Довідка про заробітну плату | | |
|--------+-----------------------------+-----------+-------------|
|3 |Документи про стаж | | |
|--------+-----------------------------+-----------+-------------|
|... | | | |
------------------------------------------------------------------
Перелік документів, яких недостатньо для призначення пенсії:
------------------------------------------------------------------
|Найменування |Термін подання|Дата подання | Підписи |
|документа |до (дата) |документа |--------------------|
| | | |заявника|спеціаліста|
|--------------+--------------+-------------+--------+-----------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Спеціаліст _____________".
Директор департаменту
пенсійного забезпечення
|
В.Г.Машкін
|