МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
Л И С Т
20.03.2006 N 159/020/99-06
У зв'язку з прийняттям Кабінетом Міністрів України постанови від 22.02.2006 р. N 193 (193-2006-п) "Про внесення змін до Порядку обчислення середньої заробітної плати (доходу) для розрахунку виплат за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням" Департамент політики державного соціального страхування підготував адаптовану до загальнообов'язкового державного соціального страхування на випадок безробіття форму довідки про середню заробітну плату, яку надсилає для використання в роботі.
Директор департаменту
політики державного
соціального страхування
Т.Антоненко 
Кутовий штамп

ДОВІДКА

про середню заробітну плату

 Дата, вихідний номер        видана особі _______________________,
                                  (прізвище, ім'я та по батькові)
                             яка працювала _______________________
                              (найменування підприємства, установи
                              та організації, ПІБ фізичної особи -
                                        роботодавця)
                             _____________________________________
                                           (адреса)
                             ідентифікаційний номер особи _______,
                             номер страхового свідоцтва __________
                                                    (за наявності)
N ряд- ка Місяці розрахун- кового періоду (зазначити рік, в якому визначений розрахун- ковий період, та назву місяців Місяці розрахункового періоду (за виключенням місяців розрахункового періоду, в яких застрахована особа не працювала (з першого до першого числа) з поважних причин (*) (зазначити назву місяців, що залишилися в розрахунко- вому періоді, та причини для виключення місяців) Кількість календар- них днів за розра- хунковий період (за виключен- ням календар- них днів, не відпра- цьованих з поважних причин (*) Нарахована заробітна плата найманого працівника грошове забезпе- чення військово- службовця за розра- хунковий період, гривень Заробітна плата, з якої спла- чувалися страхові внески (для військово- службовців не запов- нюється), гривень Страхові внески, сплачені застрахо- ваною особою до Фонду загально- обов'яз- кового держав- ного соціаль- ного страхува- ння на випадок безробіт- тя (для військо- вослуж- бовців не заповню- ється), гривень
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
Усього 
     Середньоденна заробітна    плата     найманого     працівника
(р. 7 гр.  5 :  р.  7 гр.  3);  середньоденне грошове забезпечення
військовослужбовця (р. 7 гр. 4 : р. 7 гр. 3) _____________________
                                        (сума цифрами та прописом)
________________________________________ гривень ______  коп. (**)
     Якщо у розрахунковому  періоді  особа  не  мала  заробітку  з
поважних причин  (*),  середньоденна  заробітна плата визначається
шляхом  ділення  місячної  тарифної  ставки  (посадового  окладу),
встановленої працівникові на момент звільнення або її частини,  що
відповідає її графіку роботи,_________ гривень на  середньомісячну
кількість календарних днів - 30,44 ______________________________
                                     (сума цифрами та прописом)
_________________________________________ гривень ______ коп. (**)
Дата звільнення з роботи за сумісництвом ____________________ (заповнюється у довідці, що видає роботодавець особі, яка працювала у нього за сумісництвом).
---------------
(*) поважні причини - тимчасова непрацездатність, відпустка у зв'язку з вагітністю та пологами, відпустка по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку та шестирічного віку за медичним висновком;
(**) середньоденна заробітна плата (середньоденне грошове забезпечення військовослужбовця) не може перевищувати максимальну суму (граничну величину) заробітної плати (доходу) та оподатковуваного доходу (прибутку), з яких сплачуються страхові внески, в розрахунку на один календарний день, яка обчислюється шляхом ділення встановленого її розміру в останньому місяці розрахункового періоду на середньомісячну кількість календарних днів - 30,44.
 М.П.
 Головний бухгалтер                  __________  _________________
 (або фізична особа - роботодавець)   (підпис)    (прізвище, ім'я
                                                  та по батькові)
                                      Телефон виконавця __________
Довідка надається згідно з постановою Кабінету Міністрів України від 26.09.01 р. N 1266 (1266-2001-п) "Про обчислення середньої заробітної плати (доходу) для розрахунку виплат за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням" (із змінами).