МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Звітність
ЗВІТ
про проведення консультування у зв'язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію
за січень - ____________ 20__ року
----------------------------------------------
| Подають | Терміни |
| | подання |
|---------------------------------+----------|
|1. Центральні районні лікарні |10 січня, |
|або центральні міські лікарні |10 квітня,| Форма N 3-ВІЛ/СНІД
|(поліклініки), інші |10 липня, | (квартальна)
|лікувально-профілактичні заклади,|10 жовтня |
|інші установи або організації | | ЗАТВЕРДЖЕНО
|незалежно від підпорядкованості, | | Наказ Міністерства
|що проводять консультування у | | охорони здоров'я України
|зв'язку з тестуванням на | | 11.05.2010 N 388
|ВІЛ-інфекцію, - Кримському | |
|республіканському, обласним, | | за погодженням
|Київському і Севастопольському | | з Держкомстатом
|міським центрам профілактики | |
|і боротьби зі СНІДом | |
|---------------------------------+----------|
|2. Кримський республіканський, |20 січня, |
|обласні, Київський і |20 квітня,|
|Севастопольський міські центри |20 липня, |
|профілактики і боротьби зі СНІДом|20 жовтня |
|зведений звіт - Українському | |
|центру профілактики і боротьби зі| |
|СНІДом Міністерства охорони | |
|здоров'я України | |
|---------------------------------+----------|
|3. Український центр профілактики| 1 лютого |
|і боротьби зі СНІДом Міністерства| |
|охорони здоров'я України - | |
|Міністерству охорони здоров'я | |
|України | |
----------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Респондент |
|Найменування ___________________________________________________|
|Місцезнаходження |
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
| (поштовий індекс, область/ Автономна Республіка Крим, місто, |
| район, населений пункт, вулиця, провулок, площа тощо, |
| |
|________________________________________________________________|
| N будинку/корпусу, N квартири/офісу) |
| |
|________________________________________________________________|
|Тип звіту ______________________________________________________|
| (номер типу звіту згідно з Інструкцією, якщо типи |
| звіту 12, 12.1 - вказати назву типу закладів, |
| організацій) |
------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
| Назва |Номер|Усього| З них з |Чоловіки|Жінки|Меш- |Меш- | Звернення до закладу |
| показника |рядка| | факторами | | |канці|канці|-------------------------|
| | | |ризикованої| | |міста|села |само-|направ-|направлення|
| | | |поведінки | | | | |звер-| лення |ГО, ЦСССДМ |
| | | |-----------| | | | |нення|медпра-| |
| | | |Н |С |Г |І | | | | | |цівника| |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
| А | Б | 1 |2 |3 |4 |5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|Кількість | 1.0 | | | | | | | | | | | | |
|індивідуальних | | | | | | | | | | | | | |
|передтестових | | | | | | | | | | | | | |
|консультувань -| | | | | | | | | | | | | |
|усього | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|у тому числі | 1.1 | | | | | | х | х | х | х | х | х | х |
|серед осіб | | | | | | | | | | | | | |
|віком: | | | | | | | | | | | | | |
|0-14 років | | | | | | | | | | | | | |
|включно | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|15-17 років | 1.2 | | | | | | х | х | х | х | х | х | х |
|включно | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|18-24 роки | 1.3 | | | | | | х | х | х | х | х | х | х |
|включно | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|25-49 років | 1.4 | | | | | | х | х | х | х | х | х | х |
|включно | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|50 років і | 1.5 | | | | | | х | х | х | х | х | х | х |
|старших | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|Кількість | 2.0 | |х |х |х |х | х | х | х | х | х | х | х |
|передтестових | | | | | | | | | | | | | |
|групових | | | | | | | | | | | | | |
|інформувань - | | | | | | | | | | | | | |
|усього | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|Число осіб, | 3.0 | |х |х |х |х | | | | | | | |
|які пройшли | | | | | | | | | | | | | |
|передтестові | | | | | | | | | | | | | |
|групові | | | | | | | | | | | | | |
|інформування, -| | | | | | | | | | | | | |
|усього | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|Кількість | 4.0 | | | | | | | | | | | | |
|отриманих | | | | | | | | | | | | | |
|інформованих | | | | | | | | | | | | | |
|згод на | | | | | | | | | | | | | |
|проходження | | | | | | | | | | | | | |
|тестування на | | | | | | | | | | | | | |
|ВІЛ-інфекцію - | | | | | | | | | | | | | |
|усього | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|Кількість | 5.0 | | | | | | | | | | | | |
|післятестових | | | | | | | | | | | | | |
|консультувань -| | | | | | | | | | | | | |
|усього | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|у тому числі | 5.1 | | | | | | х | х | х | х | х | х | х |
|для осіб віком:| | | | | | | х | х | х | х | х | х | х |
|0-14 років | | | | | | | | | | | | | |
|включно | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|15-17 років | 5.2 | | | | | | х | х | х | х | х | х | х |
|включно | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|18-24 роки | 5.3 | | | | | | х | х | х | х | х | х | х |
|включно | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|25-49 років | 5.4 | | | | | | х | х | х | х | х | х | х |
|включно | | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|50 років і | 5.5 | | | | | | х | х | х | х | х | х | х |
|старших | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------
_______________
Н - ін'єкційне споживання наркотиків. С - численні незахищені гетеросексуальні контакти. Г - гомосексуальні контакти між чоловіками. І - інші фактори ризику. ГО - громадські організації. ЦСССДМ - Центри соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді.
Дата _________ 20__ ________________________ __________________
(цифровим (місце підпису керівника (прізвище, ім'я,
способом) (власника) та/або осіб, по батькові)
відповідальних за
заповнення форми звіту)
________________________ __________________
телефон ________ факс _____________ електронна пошта ____________
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
11.05.2010 N 388
( z0499-10 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
9 липня 2010 р.
за N 500/17795
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми звітності N 3-ВІЛ/СНІД (квартальна) "Звіт про проведення консультування у зв'язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію"
I. Загальні положення
1.1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 3-ВІЛ/СНІД (квартальна) "Звіт про проведення консультування у зв'язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію" (далі - форма N 3-ВІЛ/СНІД).
1.2. Форму N 3-ВІЛ/СНІД заповнюють центральні районні лікарні або центральні міські лікарні (поліклініки), інші лікувально-профілактичні заклади, інші установи або організації незалежно від підпорядкованості, що проводять консультування у зв'язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію (далі - заклади).
1.3. Форма N 3-ВІЛ/СНІД складається та подається щокварталу за наростаючим підсумком.
II. Порядок заповнення звіту
2.1. Форму N 3-ВІЛ/СНІД заповнюють відповідальні особи закладів, які проводять консультування у зв'язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію.
2.2. Форма N 3-ВІЛ/СНІД заповнюється на підставі форми первинної облікової документації N 503/о "Журнал реєстрації добровільного перед- та післятестового консультування у зв'язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію" згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України від 19.08.2005 N 415 (z1404-05,
z1405-05)
, зареєстрованого у Міністерстві юстиції України 22.11.2005 за N 1404/11684 (далі - форма N 503/о).
2.3. В адресній частині чітко і без скорочень вказуються найменування та місцезнаходження закладу.
2.4. Форми N 3 - ВІЛ/СНІД подаються закладами за такими типами звітів:
тип 1 - звіт закладів, що проводять консультування у зв'язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію, окрім центральних районних лікарень або центральних міських лікарень (поліклінік);
тип 1.1 - звіт центральних районних лікарень або центральних міських лікарень (поліклінік) без даних кабінетів акушера-гінеколога, структурних підрозділів та закладів акушерсько-гінекологічної служби, що їм підпорядковуються, та без даних кабінетів "Довіра", що є структурними підрозділами центральних районних лікарень або центральних міських лікарень (поліклінік);
тип 1.2 - звіт кабінетів акушера-гінеколога, структурних підрозділів та закладів акушерсько-гінекологічної служби, що підпорядковуються центральним районним лікарням або центральним міським лікарням (поліклінікам);
тип 1.3 - звіт кабінетів "Довіра", які є структурними підрозділами центральних районних лікарень або центральних міських лікарень (поліклінік);
тип 2 - зведений звіт в Автономній Республіці Крим, областях та мм. Києві та Севастополі (далі - регіон);
тип 3 - зведений звіт в Україні;
тип 4 - зведений звіт закладів і структурних підрозділів акушерсько-гінекологічної служби, кабінетів акушера-гінеколога, які підпорядковуються центральним районним лікарням або центральним міським лікарням (поліклінікам);
тип 4.1 - зведений звіт акушерсько-гінекологічної служби (закладів і структурних підрозділів акушерсько-гінекологічної служби, кабінетів акушера-гінеколога) в Україні;
тип 5 - зведений звіт наркологічної служби (диспансерів та спеціалізованих закладів) регіону;
тип 5.1 - зведений звіт наркологічної служби України;
тип 6 - зведений звіт протитуберкульозної служби (диспансерів та спеціалізованих закладів) регіону;
тип 6.1 - зведений звіт протитуберкульозної служби України;
тип 7 - зведений звіт дерматовенерологічної служби (диспансерів та спеціалізованих закладів) регіону;
тип 7.1 - зведений звіт дерматовенерологічної служби України;
тип 8 - зведений звіт служби переливання крові (станції переливання крові) регіону;
тип 8.1 - зведений звіт служби переливання крові України;
тип 9 - зведений звіт кабінетів "Довіра" регіону;
тип 10 - зведений звіт Центрів соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді (далі - ЦСССДМ) регіону;
тип 10.1 - зведений звіт ЦСССДМ України;
тип 11 - зведений звіт інших установ та організацій регіону, назви яких вказати;
тип 11.1 - зведений звіт інших установ та організацій України;
тип 12 - зведений звіт служби СНІДу (кабінети, відділення, регіональні та міські у регіоні центри профілактики і боротьби зі СНІДом та кабінети "Довіра") регіону;
тип 12.1 - зведений звіт служби СНІДу України.
2.5. Заклади, крім центральних районних лікарень або центральних міських лікарень (поліклінік), надають центрам СНІДу форму N 3-ВІЛ/СНІД за типом 1.
2.6. Центральні районні лікарні або центральні міські лікарні (поліклініки) надають центрам СНІДу окремо форми N 3-ВІЛ/СНІД за типами 1.1, 1.2, 1.3.
2.7. Центри СНІДу надають Українському центру профілактики і боротьби зі СНІДом МОЗ форму N 3-ВІЛ/СНІД за типами 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12.
2.8. Український центр профілактики і боротьби зі СНІДом МОЗ надає МОЗ форму N 3-ВІЛ/СНІД за типами 3, 4.1, 5.1, 6.1, 7.1, 8.1, 10.1, 11.1, 12.1.
2.9. Форма N 3-ВІЛ/СНІД надається закладами регіону до центрів СНІДу щокварталу до 10 числа місяця, наступного за звітним кварталом.
2.10. Форма N 3-ВІЛ/СНІД надається центрами СНІДу до Українського центру профілактики і боротьби зі СНІДом МОЗ до 20 числа місяця, наступного за звітним кварталом.
2.11. Форма N 3-ВІЛ/СНІД надається Українським центром профілактики і боротьби зі СНІДом МОЗ до Центру медичної статистики МОЗ до 1 лютого наступного за звітним року.
III. Заповнення "Звіту про проведення консультування у зв'язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію"
3.1. У рядку 1.0 вказується кількість індивідуальних передтестових консультувань - усього (для граф 1-12).
3.1.1. У рядку 1.1 зазначається кількість індивідуальних передтестових консультувань, які проведені серед осіб 0-14 років включно (для граф 1-5).
3.1.2. У рядку 1.2 вказується кількість індивідуальних передтестових консультувань, які проведені серед осіб віком 15-17 років включно (для граф 1-5).
3.1.3. У рядку 1.3 зазначається кількість індивідуальних передтестових консультувань, які проведені серед осіб віком 18-24 роки включно (для граф 1-5).
3.1.4. У рядку 1.4 вказується кількість індивідуальних передтестових консультувань, які проведені серед осіб віком 25-49 років включно (для граф 1-5).
3.1.5. У рядку 1.5 зазначається кількість індивідуальних передтестових консультувань, які проведені серед осіб віком 50 років і старших (для граф 1-5).
3.2. У рядку 2.0 вказується кількість передтестових групових інформувань у зв'язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію - всього (для графи 1).
3.3. У рядку 3.0 зазначається число осіб, які пройшли передтестові групові інформування - всього (для граф 1, 6-12).
3.4. У рядку 4.0 вказується кількість отриманих інформованих згод на проходження тестування на ВІЛ-інфекцію - всього (для граф 1-12).
3.5. У рядку 5.0 зазначається кількість післятестових консультувань - всього (для граф 1-12).
3.5.1. У рядку 5.1 вказується кількість післятестових консультувань, які проведені серед осіб віком 0-14 років включно (для граф 1-5).
3.5.2. У рядку 5.2 зазначається кількість післятестових консультувань, які проведені серед осіб віком 15-17 років включно (для граф 1-5).
3.5.3. У рядку 5.3 вказується кількість післятестових консультувань, які проведені серед осіб віком 18-24 роки включно (для граф 1-5).
3.5.4. У рядку 5.4 зазначається кількість післятестових консультувань, які проведені серед осіб віком 25-49 років включно (для граф 1-5).
3.5.5. У рядку 5.5 вказується кількість післятестових консультувань, які проведені серед осіб віком 50 років і старших (для граф 1-5).
3.6. Дані граф 2-5 рядків 1.0, 4.0, 5.0 (з відповідними розбивками за факторами ризикованої поведінки) заповнюються на підставі даних форми N 503/о (
z1405-05)
, графи 14 "Примітки".
3.6.1. Кожна особа, у тому числі та, яка має декілька факторів ризикованої поведінки, кодується лише за одним фактором ризикованої поведінки, а саме за тим, який є найбільш імовірним щодо інфікування ВІЛ. У випадку, якщо особа має декілька факторів ризикованої поведінки, кодування відбувається таким чином:
якщо особа має фактори ризикованої поведінки: 1) Н та С; 2) Н та Г; 3) Н та І; 4) Н, С та Г; 5) Н, С, Г та І, то вона кодується як Н;
якщо чоловік має фактори ризикованої поведінки: 1) Г та С; 2) Г та І; 3) Г, С та І, то він кодується як Г;
якщо особа має фактори ризикованої поведінки С та І, то вона кодується як С.
3.7. У графах 6 і 7 рядків 1.0, 3.0, 4.0 і 5.0 вказується показник з розбивкою за статтю: чоловіча та жіноча.
3.8. У графах 8 і 9 рядків 1.0, 3.0, 4.0 і 5.0 вказується показник з розбивкою за місцем проживання: мешканці міста і мешканці села. У разі якщо особа проживає в селищі міського типу, вона враховується як мешканець міста.
3.9. У графах 10-12 рядків 1.0, 3.0, 4.0 і 5.0 вказується показник з розбивкою за зверненням до закладу: самозвернення, направлення медичного працівника та направлення ГО, ЦСССДМ.
IV. Арифметичний контроль
4.1. Вертикальний:
значення рядка 1.0 дорівнює сумі рядків 1.1-1.5 (для граф 1-5);
значення рядка 5.0 дорівнює сумі рядків 5.1-5.5 (для граф 1-5);
4.2. Горизонтальний:
значення графи 1 дорівнює сумі граф 6 і 7 (для рядків 1.0, 3.0, 4.0 і 5.0);
значення графи 1 дорівнює сумі граф 8 і 9 (для рядків 1.0, 3.0, 4.0 і 5.0);
значення графи 1 дорівнює сумі граф 10, 11 і 12 (для рядків 1.0, 3.0, 4.0 і 5.0).
У кінці форми N 3-ВІЛ/СНІД обов'язково мають бути вказані: цифровим способом дата заповнення; прізвище, ім'я, по батькові та контактний телефон особи, яка заповнила звіт.
|
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам
|
С.О.Черенько
|