|
N 9 від 29.03.2002
|
|
Голова правління
|
В.А.Куліченко
|
Ф4-ФСС з ТВП
ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою правління Фонду
соціального страхування з
тимчасової втрати працездатності
від 29 березня 2002 р.
Складається щоквартально
та наростаючим підсумком
з початку року і подається
до органів Фонду за місцем
реєстрації не пізніше
12 числа наступного за
звітним періодом місяці
(12.04; 12.07; 12.10; 15.01)
Заповнюється в гривнях
з копійками (Табл. II,
II.A (ФОП) в гривнях)
_________________________________________________________________
Назва Реєстраційний код
страхувальника страхувальника
_________________________________________________________________
Код ЄДРПОУ - для юридичних, (ДРФО - для
фізичних осіб): Адреса:
_________________________________________________________________
Код банку (МФО): п/рахунок: Назва банку
_________________________________________________________________
Система оподаткування: загальна,
єд. податок, фікс. с/г податок,
спец. патент (непотрібне викреслити) Тел.:
_________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| I. Середньооблікова чисельність працюючих| |в т.ч. жінок| |
| в еквіваленті повної занятості(*) | | | |
------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------
| | II. Нарахована сума фонду оплати | З/плата, з якої утримуються |
| | праці (доходу), з якої справляються | страхові внески |
| | страхові внески | |
| |-----------------------------------------+------------------------------|
| | 0,5 % | 0,7 % | 2,9 % | 3,4 % | Всього | 0,25 % | 0,5 % | Всього |
|-------------+-------+-------+-------+-------+---------+--------+-------+-------------|
| На початок | | | | | | | | |
|звіт. квартал| | | | | | | | |
|-------------+-------+-------+-------+-------+---------+--------+-------+-------------|
| За звітний | | | | | | | | |
| квартал | | | | | | | | |
|-------------+-------+-------+-------+-------+---------+--------+-------+-------------|
|1-й місяць | | | | | | | | |
|-------------+-------+-------+-------+-------+---------+--------+-------+-------------|
|2-й місяць | | | | | | | | |
|-------------+-------+-------+-------+-------+---------+--------+-------+-------------|
|3-й місяць | | | | | | | | |
|-------------+-------+-------+-------+-------+---------+--------+-------+-------------|
|Всього з | | | | | | | | |
|початку року | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------
III.A Розрахунки внесків на загальнообов'язкове
державне соціальне страхування
(нараховано і утримано внесків)
------------------------------------------------------------------
|На початок звіт. кварталу| | | | | | | | |
|-------------------------+----+----+----+----+----+----+----+---|
| За звітний квартал | | | | | | | | |
|-------------------------+----+----+----+----+----+----+----+---|
| 1-й місяць | | | | | | | | |
|-------------------------+----+----+----+----+----+----+----+---|
| 2-й місяць | | | | | | | | |
|-------------------------+----+----+----+----+----+----+----+---|
| 3-й місяць | | | | | | | | |
|-------------------------+----+----+----+----+----+----+----+---|
| Всього з початку року | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
III. Розрахунки по коштах загальнообов'язкового
державного соціального страхування
------------------------------------------------------------------
|Заборгованість за страхувальником на початок року | 1 |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Заборгованість по актах прийому-передачі | 1.1 |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Нараховано і утримано внесків з початку року | 2 |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Донараховано самостійно внесків, пені | 3 |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Нараховано за актами ревізій | внесків | 4 |
| |-------------------+--------|
| | пені | 5 |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Отримано часткову вартість путівок | 6 |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Не прийнято до зарахування витрат | 7 |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Стягнено штрафів | 8 |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Отримано від Фонду на розрахунковий рахунок | 9 |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Списано згідно законодавства "-" | 10 |
|-------------------------------------------------------+--------|
|ВСЬОГО (р. 1 + ... + р. 9 - р. 10) | 11 |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Заборгованість за Фондом на кінець звітного періоду | |
| (р. 16-р. 11) | 12 |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Заборгованість за Фондом на поч. року | 13 |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Заборгованість по актах прийому-передачі | 13.1 |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Зараховано витрат з початку року | |
|-------------------------------------------------------+--------|
|На початок кварталу | |
|-------------------------------------------------------+--------|
|За звітний квартал | |
|-------------------------------------------------------+--------|
|1-й місяць | |
|-------------------------------------------------------+--------|
|2-й місяць | |
|-------------------------------------------------------+--------|
|3-й місяць | |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Всього зараховано | 14 |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Перераховано з початку року | 15 |
|-------------------------------------------------------+--------|
|ВСЬОГО (р. 13 + ... + р. 15) | 16 |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Заборгованість за страхувальником на кінець | 17 |
|звітного періоду (р. 11-р. 16) | |
------------------------------------------------------------------
-----------------------------------
|II.A Заборгованість з виплати | Перерахування
|з/плати з урахуванням | з початку року (III. р. 15)
|заборгованості за минулі роки | ------------------------------
|(Без урахування суми невиплаченої| |На початок кварталу | |
|з/плати останнього | |--------------------+-------|
|місяця звітного періоду) | |За звітний квартал | |
|---------------------------------| |(N п. д., дата) |(сума) |
|На початок року | | | | |
|-----------------+---------------| ------------------------------
|На кінець звіт. | |
|періоду | |
-----------------------------------
IV. Витрати за рахунок страхових внесків
V. Розшифровка заборгованості за страхувальником
(III. р. 17)
------------------------------------------------------------------
| N | Назва показника |Сума|
|п/п| | |
|---+-------------------------------------------------------+----|
| 1 |Заборгованість по страхових внесках, | |
| |строк сплати яких не настав | |
| |(поточна заборгованість) | |
|---+-------------------------------------------------------+----|
| 2 |Заборгованість, пов'язана з невиплатою з/плати | |
|---+-------------------------------------------------------+----|
| 3 |Реструктуризована заборгованість | |
|---+-------------------------------------------------------+----|
| 4 |Прострочена заборгованість, в т.ч. при натуроплаті | |
|---+-------------------------------------------------------+----|
| 5 |Інша заборгованість (пеня, штрафи) | |
------------------------------------------------------------------
VI. Розшифровка заборгованості за фондом (III. р. 12)
------------------------------------------------------------------
| N | Назва показника |Сума |
|п/п| | |
|---+------------------------------------------------------+-----|
| 1 |Заборгованість, що буде погашена внесками | |
| |наступного звітного кварталу | |
|---+------------------------------------------------------+-----|
| 2 |Заборгованість, яка повинна бути сплачена Фондом | |
| |після прийняття звіту (абз. 2 п. 6.9 Інструкції N 16) | |
| | ( v0016503-01 ) (v0016503-01) | |
|---+------------------------------------------------------+-----|
|3.1|Із загальної суми заборгованості за Фондом: | |
| |не відшкодовано з вини Фонду | |
|---+------------------------------------------------------+-----|
|3.2|Заборгованість пов'язана з невиплатою заробітної | |
| |плати працівникам | |
|---+------------------------------------------------------+-----|
|3.3|Заборгованість пов'язана з надлишковим перерахуванням | |
------------------------------------------------------------------
___ _______ 200_ року Керівник підприємства (установи) ______(_________)
Головний бухгалтер ______________ (___________)
М. П. Голова комісії __________ (___________)
Ф14 (Додаток до Ф4-ФССзТВП)
Складається за кожен квартал
окремо і подається за місцем
реєстрації страхувальника
разом із Ф4-ФССзТВП
_______________________________ Код ЄДРПОУ _____________
(повна назва страхувальника, реєстраційний N в органах Фонду)
за _____________________ квартал 200_ року
(I квартал, II квартал, III квартал, IV квартал)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Види |Код | Залишок | Одержано | Видано | Повернено | Залишок | Із загальної кількості путівок видано | Не |
| путівок для |рядка| путівок | путівок у | путівок | путівок | путівок |--------------------------------------------------------------------------|використано|
| застрахо- | | на початок| звітному | з почат- | робочому | на кінець | Безкоштовно | За 10% | За 30% | За 50% | Для |путівок в |
| ваних осіб | | звітного | кварталі | ковими | органу | звітного | | вартості | вартості | вартості | непрацюючих |терміни їх |
| та членів | | кварталу | від |термінами | Фонду | кварталу | | | | | ветеранів |дії, що |
| їх сімей | | | робочого | звітного | |-----------| | | | | війни та | минули |
| | | | органу | кварталу | |3 + 5-|4+6-| | | | | праці | |
| | | | Фонду | | |- 7 - |8-10| | | | | | |
| | | | | | |- 9 | | | | | | | |
|-------------+-----+-----------+-----------+-----------+-----------+------+----+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------|
| | |Кіл-ть|Сума|Кіл-ть|Сума|Кіл-ть|Сума|Кіл-ть|Сума|Кіл-ть|Сума|Кіл-ть|Сума |Кіл-ть|Сума |Кіл-ть|Сума |Кіл-ть|Сума |Кіл-ть|Сума |Кіл-ть|Сума|
| | | | | | | | | | | | | |варто- | |частко-| |частко-| |частко-| |частко-| | |
| | | | | | | | | | | | | |сті | |вої | |вої | |вої | |вої | | |
| | | | | | | | | | | | | |путівок| |сплати | |сплати | |сплати | |сплати | | |
|-------------+-----+------+----+------+----+------+----+------+----+------+----+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
|-------------+-----+------+----+------+----+------+----+------+----+------+----+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+----|
|У санаторії | 1 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|та | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|пансіонати з | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|лікуванням | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------+-----+------+----+------+----+------+----+------+----+------+----+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+----|
|У реабілі- | 2 | | | | | | | | | | | | | X | X | X | X | X | X | X | X | | |
|таційні | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|відділення | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|санаторіїв | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|(заповнюється| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|лікувальною | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|установою) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------+-----+------+----+------+----+------+----+------+----+------+----+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+----|
|У санаторії | 3 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | X | X | | |
|для дітей з | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|батьками | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------+-----+------+----+------+----+------+----+------+----+------+----+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+----|
|У санаторії | 4 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | X | X | | |
|для | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|підлітків | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------+-----+------+----+------+----+------+----+------+----+------+----+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+----|
|В дитячі | 5 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | X | X | | |
|спеціа- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|лізовані | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|санаторії | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------+-----+------+----+------+----+------+----+------+----+------+----+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+----|
|В дитячі | 6 | | | | | | | | | | | X | X | | | X | X | X | X | X | X | | |
|оздоровчі | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|заклади | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------+-----+------+----+------+----+------+----+------+----+------+----+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+----|
|В бальнео- | 7 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|та | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|грязелікарні | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------+-----+------+----+------+----+------+----+------+----+------+----+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+----|
|Разом (сума | 8 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|рядків 1-7) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------+-----+------+----+------+----+------+----+------+----+------+----+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+----|
|У | 9 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|санаторії- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|профілакторії| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|(куплені | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|органами | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|Фонду) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------+-----+------+----+------+----+------+----+------+----+------+----+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+----|
|Всього | 10 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|(сума | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|рядків 8-9) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Керівник підприємства (установи) ______(________)
М. П. Головний бухгалтер ____________(________)
Голова комісії (уповноважений)
із соціального страхування __________(_______)
"___" ____________ 200_ року