28.10.2005 N 2559/177
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
25 листопада 2005 р.
за N 1425/11705
Міністр України
у справах сім'ї,
молоді та спорту
Голова Державного
департаменту України
з питань виконання
покарань
|
Ю.О.Павленко
В.В.Кощинець
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства України
у справах сім'ї, молоді
та спорту
і Державного
департаменту України
з питань виконання покарань
28.10.2005 N 2559/177
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
25 листопада 2005 р.
за N 1425/11705
Директор Державної
соціальної служби
для сім'ї, дітей
та молоді
Заступник Голови
Державного департаменту
України з питань
виконання покарань
|
С.В.Толстоухова
Н.Г.Калашник
|
Додаток 1
Штамп установи виконання покарань
Вих. N, дата Директору
ОЦСССДМ ____________________
____________ 20__ з _____________________________________________
(назва установи виконання покарань)
звільняється
________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові, число, місяць, рік народження )
який (яка) має намір проживати _________________________________
(указати передбачуване місце проживання - населений
_________________________________________________________________
пункт, вул., буд., кв.)
Паспорт: серія ___N ___________, ким і коли виданий __________
_________________________________________________________________
Відповідно до Порядку взаємодії центрів соціальних служб для
сім'ї, дітей та молоді і установ виконання покарань у проведенні
соціальної роботи з неповнолітніми та молоддю, які відбувають
покарання в цих установах і звільняються з них (затвердженого
наказом Міністерства України у справах сім'ї, молоді та спорту і
Державного департаменту України з питань виконання покарань
28 жовтня 2005 року N 2559/177, зареєстрованого в Міністерстві
юстиції України 25 листопада 2005 року за N 1425/11705), просимо
з'ясувати можливість влаштування звільненого (ої) за вищевказаним
місцем проживання, ужити за потреби необхідних заходів та
поінформувати про результати проведеної роботи та соціальні
проблеми, які потребують вирішення в установі виконання покарань
до звільнення гр.__________________________________ .
Інформаційна карта з повідомленнями про особу, яка готується
до звільнення, та проведену щодо цього роботу додається.
Додаток: на ___ арк. в 1 прим.
Начальник установи
виконання покарань ___________________ П.І.Б.
(підпис)
Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________
_________________________________________________________________
Число, місяць, рік, місце народження ____________________________
_________________________________________________________________
Термін перебування у місцях позбавлення волі ____________________
Наявність паспорта (N, серія, де, коли, ким виданий) ____________
Наявність свідоцтва про народження (N, серія, де, коли, ким
видане) __________________________________________________________
Останнє місце проживання та прописки (реєстрації) _______________
_________________________________________________________________
Наявність прописки (реєстрації) _________________________________
Освіта, спеціальність ___________________________________________
Чи потребує лікування ___________________________________________
Сімейний стан, склад сім'ї ______________________________________
_________________________________________________________________
Чи збережені соціальні зв'язки __________________________________
Якщо збережені, указати з ким (родичі, сусіди, друзі тощо),
П.І.Б., місце проживання (населений пункт, вул., буд., кв.),
телефон тощо
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Чи залучався до участі в програмах підготовки до звільнення _____
(у розділі 2 знаком "+" указати, ким саме здійснено роботу, у
разі потреби заповнити розділ 3)
П.І.Б. осіб, які здійснювали соціальну роботу, посада, контактний
телефон, установа виконання покарань _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
ЦСССДМ __________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| 1 | 2 | 3 |
|-----------------------------+----------------+-----------------|
|Результати надання соціальних| Ким здійснено | Примітка |
|послуг, соціально-виховної та|----------------| |
|психологічної роботи |уста- | ЦСССДМ | |
| | нова | | |
| |вико- | | |
| |нання | | |
| |пока- | | |
| | рань | | |
|-----------------------------+------+---------+-----------------|
|Поінформовано засудженого (у)| | | |
|про центри СССДМ регіону, у | | | |
|якому він (вона) має намір | | | |
|проживати після звільнення | | | |
|-----------------------------+------+---------+-----------------|
|Налагоджено зв'язок з ЦСССДМ | | | |
|регіону, у якому засуджений | | | |
|(а) має намір проживати після| | | |
|звільнення | | | |
|-----------------------------+------+---------+-----------------|
|Видано засудженому | | | |
|інформаційно-довідкову та | | | |
|соціально-рекламну продукцію | | | |
|-----------------------------+------+---------+-----------------|
|Відновлено (зміцнено) | | | |
|соціально корисні зв'язки | | | |
|-----------------------------+------+---------+-----------------|
|Узгоджено попередні питання | | | |
|щодо заміни або отримання | | | |
|паспорта | | | |
|-----------------------------+------+---------+-----------------|
|Узгоджено попередні питання, | | | |
|пов'язані з майновими | | | |
|проблемами | | | |
|-----------------------------+------+---------+-----------------|
|Узгоджено попередні питання, | | | |
|пов'язані з реєстрацією | | | |
|-----------------------------+------+---------+-----------------|
|Узгоджено попередні питання, | | | |
|пов'язані з | | | |
|житлово-побутовими проблемами| | | |
|після звільнення | | | |
|-----------------------------+------+---------+-----------------|
|Забезпечено професійну | | |диплом/свідоцтво |
|підготовку, | | |серія ___ N____ |
|кваліфікація_________________| | | |
|-----------------------------+------+---------+-----------------|
|Забезпечено загальноосвітню | | |атестат серія |
|підготовку | | |___N____ |
|-----------------------------+------+---------+-----------------|
|Узгоджено попередні питання, | | | |
|пов'язані з працевлаштуванням| | | |
|після звільнення | | | |
|-----------------------------+------+---------+-----------------|
|Порушено клопотання про | | | |
|поновлення навчання після | | | |
|звільнення | | | |
|-----------------------------+------+---------+-----------------|
|Порушено клопотання щодо | | | |
|вступу до навчальних закладів| | | |
|-----------------------------+------+---------+-----------------|
|Надано індивідуальні | | |з яких питань |
|консультативні послуги | | | |
|-----------------------------+------+---------+-----------------|
|Залучено інших фахівців | | |фах, з яких |
|відповідно до індивідуальних | | |питань |
|потреб | | | |
|-----------------------------+------+---------+-----------------|
|Інше (вказати, що саме) | | | |
------------------------------------------------------------------
З вищевикладеною інформацією
ознайомлений і погоджуюся _______________________________________
(підпис, ініціали, прізвище
особи, яка готується до звільнення)______________________________
Риси характеру (відповідне підкреслити, необхідне за потреби
додати):
грубість, інфантилізм, несамостійність у прийнятті рішень,
занижена (висока, неадекватна) самооцінка, низький (високий)
рівень агресивності, потреба в ризику, низька (висока) емоційна
стійкість, низький (високий) рівень домагань, низький (високий)
рівень комунікабельності _________________________________________
_________________________________________________________________
Схильність до вживання наркотичних та токсичних речовин _________
Мотивація клієнта на подальшу професійну чи навчальну
діяльність _______________________________________________________
Інтелектуальний рівень __________________________________________
Основні потреби та проблеми клієнта, що саме заважає задовольнити
їх самостійно ____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Здібності, нахили _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заступник начальника Спеціаліст _________________
(назва установи
виконання покарань) ЦСССДМ _____________________
_________________ ____________________________
_________________ ____________________________
_________________ (підпис, П.І.Б.)
(підпис, П.І.Б. )
______________20__ р.
____________20__ р.
Додаток 2
Штамп ЦСССДМ Начальнику
___________________________
Вих. N, дата (назва установи виконання
покарань)
На повідомлення від _____ ________20___ N _____ інформуємо про
роботу __________________________ ЦСССДМ __________________
області щодо підготовки до повернення громадянина (ки) ___________
_________________________________________________________________
(П.І.Б., дата народження)
за місцем проживання (населений пункт, вул., буд., кв.):
_________________________________________________________________
________________________________________________________________,
де засуджений (а) має намір проживати після звільнення
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(інформувати про роботу, проведену ЦСССДМ, зазначити конкретні
заходи з боку адміністрації установи виконання покарань, ужиття
яких до звільнення сприятиме якісному забезпеченню соціального
супроводу після нього).
Директор ____________________ П.І.Б.
(підпис)