|
27.06.2007 N 808
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
13 липня 2007 р.
за N 809/14076
|
Голова
ПОГОДЖЕНО:
Т.в.о. Голови Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва
Голова Антимонопольного комітету
України
|
В.Звєрєв
С.М.Іголкін
О.О.Костусєв
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Рішення Національної комісії
з питань регулювання зв'язку
України
27.06.2007 N 808
Зразок
1. Суб'єкт господарювання ______________________________________,
(повне найменування юридичної особи згідно зі статутом,
посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника) або
_________________________________________________________________,
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - суб'єкта
підприємницької діяльності, серія, номер паспорта, ким і коли
виданий)
_________________________________________________________________,
Місцезнаходження юридичної особи ________________________________
або місце проживання фізичної особи _____________________________
Поштова адреса __________________________________________________
(адреса для листування у повному форматі)
Телефон ____________, факс ___________, електронна пошта ________
(тел. код, номер) (тел. код, номер)
Організаційно - правова форма (для юридичної особи) _____________
Ідентифікаційний код з ЄДРПОУ ___________________________________
Ідентифікаційний номер за ДРФО (за наявності) ___________________
Поточний рахунок ________________________________________________
(найменування банку)
2. Склад засновників на день складання повідомлення (для
юридичної особи допускається оформлення як додатка) ______________
3. Статус суб'єкта господарювання _______________________________
(оператор або провайдер)
4. Для суб'єктів господарювання, які бажають здійснювати
діяльність у сфері телекомунікацій
4.1. Вид діяльності суб'єкта господарювання, який планується
здійснювати, _____________________________________________________
(види діяльності відповідно до частини третьої статті 42
Закону "Про телекомунікації", при використанні радіочастотного
ресурсу зазначити: "з використанням РЧР" та радіотехнологію)
4.2. Строк початку діяльності, що планується (квартал, рік),
__________________________________________________________________
5. Для суб'єктів господарювання, які здійснювали діяльність у
сфері телекомунікацій до утворення НКРЗ
5.1. Вид діяльності, яку здійснює суб'єкт господарювання, _______
5.2. Наявність чинних ліцензій *
------------------------------------------------------------------
| N |На здійснення| Назва |Серія,| Дата |Термін| Примітка |
|з/п | діяльності |ліцензійного|номер |видачі| дії | |
| | (зазначити) | органу | | | (до) | |
|----+-------------+------------+------+------+------+-----------|
| | | | | | | |
|----+-------------+------------+------+------+------+-----------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|N | На | Назва |Номер | Дата |Термін|Показник |
|з/п | користування |ліцензійного| |видачі| дії |освоєння |
| | РЧР, | органу | | | (до) | РЧР |
| |радіотехноло- | | | | | |
| | гія (вид | | | | | |
| | зв'язку) | | | | | |
|----+--------------+------------+-------+------+------+---------|
| | | | | | | |
|----+--------------+------------+-------+------+------+---------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
6. Обсяг послуг по регіонах і видах діяльності за останній
звітний рік ______________________________________________________
(тис. грн.)
7. Середня чисельність штатних працівників, які задіяні в
технологічному процесі за останній звітний рік, __________________
Керівник суб'єкта господарювання _________ ______________________
підпис (ініціали та прізвище)
м.п.
"___" ___________ 20__ р.
|
Начальник Управління
реєстрації та ліцензування
|
А.Мартиненко
|