УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
ДЕРЖАВНА ПОДАТКОВА АДМІНІСТРАЦІЯ УКРАЇНИ
Н А К А З
24.12.2003 N 622 
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
8 січня 2004 р.
за N 2/8601
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Державної податкової служби N 1014 (z0035-11) від 24.12.2010 )

Про затвердження форми податкового розрахунку збору за право використання місцевої символіки

Керуючись Законом України від 4 грудня 1990 року N 509-XII (509-12) "Про державну податкову службу в Україні" (із змінами і доповненнями), на виконання підпункту "ї" підпункту 4.4.2 пункту 4.4 статті 4 Закону України від 21 грудня 2000 року N 2181 (2181-14) "Про порядок погашення зобов'язань платників податків перед бюджетами та державними цільовими фондами" (із внесеними змінами) НАКАЗУЮ:
1. Затвердити форму податкового розрахунку збору за право використання місцевої символіки, що додається.
2. Департаменту методології (Піхоцький В.Ф.):
2.1. Подати цей наказ на узгодження до Комітету Верховної Ради України з питань фінансів і банківської діяльності.
2.2. Після узгодження з Комітетом Верховної Ради України з питань фінансів і банківської діяльності подати цей наказ на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Голови ДПА України Лекаря С.І.
Голова
Ю.Ф.Кравченко
УЗГОДЖЕНО
Рішення Комітету Верховної
Ради України з питань фінансів
і банківської діяльності
"24" грудня 2003 р. N 06-10/999
Голова
С.В.Буряк 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державної податкової
адміністрації України
24.12.2003  N 622
 ------------------------
 |Відмітка про одержання|
 |    (штамп ДПІ)       |
 ------------------------
------------------------------------------------------------------------------
|   ПОДАТКОВИЙ РОЗРАХУНОК ЗБОРУ ЗА ПРАВО ВИКОРИСТАННЯ МІСЦЕВОЇ СИМВОЛІКИ     |
|----------------------------------------------------------------------------|
|1 |Звітний      |  |  |          |  |  |        |  |  |               |  |  |
|  |розрахунок   |  |  |          |  |  |        |  |  |               |  |  |
|  |-------------+--|  |          |  |  |        |  |  |               |  |  |
|  |Новий звітний|  |  |Уточнюючий|  |  |Юридична|  |  |Фізична особа -|  |  |
|  |розрахунок   |  |  |розрахунок|  |  |особа   |  |  |суб'єкт        |  |  |
|  |             |  |  |          |  |  |        |  |  |підприємницької|  |  |
|  |             |  |  |          |  |  |        |  |  |діяльності     |  |  |
|----------------------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------                  |
|2 |Базовий податковий      |  |  |  | 2|0 |    |  |року  |                  |
|  |(звітний) період за     |  |  |  |  |  |    |  |      |                  |
|  |-------------------------------------------------------------------------|
|  |Порядковий номер базового податкового (звітного) періоду, який визначено |
|  |відповідно до рішення органу місцевого самоврядування про встановлення   |
|  |збору за право використання місцевої символіки, проставляється арабськими|
|  |цифрами (для чисел з  однієї цифри в першому полі проставляється "0", для|
|  |річного базового податкового (звітного) періоду "0" проставляється       |
|  |в першому і другому полях)                                               |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|  |місяць |  | квартал |  | рік |  |  Тривалість базового податкового       |
|  |       |  |         |  |     |  |  (звітного) періоду зазначається       |
|  |       |  |         |  |     |  |  позначкою "х"                         |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|3 |Повна назва платника:___________________________________________________ |
|----------------------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
|4 |Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|  |або ідентифікаційний номер з ДРФО|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|  |---------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---|
|  |Код виду економічної діяльності  (КВЕД)      |   |   | . |   |   | . |   |
|----------------------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
|5 |Місцезнаходження платника:_________|Поштовий індекс  |   |   |   |   |   |
|  |                                   |-----------------+---+---+---+---+---|
|  |___________________________________|Міжміський код   |   |   |   |   |   |
|  |                                   |-----------------+---+---+---+---+---|
|  |                                   |Телефон  |   |   |   |   |   |   |   |
|  |-----------------------------------+---------+---+---+---+---+---+---+---|
|  |E-mail |                           |Факс     |   |   |   |   |   |   |   |
|----------------------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
|6 |До державної податкової інспекції (адміністрації) в:  ___________________|
|----------------------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
|7 |Код органу місцевого самоврядування|  |  |   |   |   |   |   |   |   |   |
|  |за місцезнаходженням об'єкта       |  |  |   |   |   |   |   |   |   |   |
|  |оподаткування за КОАТУУ            |  |  |   |   |   |   |   |   |   |   |
|----------------------------------------------------------------------------|
|                                     Одиниця виміру - грн.коп.              |
|----------------------------------------------------------------------------|
|           Показники           |Код рядка |            Усього               |
|-------------------------------+----------+---------------------------------|
|Вартість виробленої продукції, |    01    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|виконаних робіт, наданих послуг|          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|з використанням місцевої       |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|символіки юридичними особами   |          |  |  |  |  |  |  |  |  | .|  |   |
|-------------------------------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Ставка збору за використання   |    02    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|місцевої символіки для         |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|юридичних осіб*, %.            |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Нараховано збору за базовий    |    03    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|податковий (звітний) період    |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|(р.01 х р.02)                  |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Нараховано збору фізичними     |    04    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|особами - суб'єктами           |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|підприємницької діяльності*,   |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|за базовий податковий (звітний)|          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|період                         |          |  |  |  |  |  |  |  |  | .|  |   |
|-------------------------------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Нараховано збору за даними     |    05    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|раніше поданого розрахунку, що |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|уточнюється, усього (р.03 або  |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|р.04 розрахунку, що            |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|уточнюється)**                 |          |  |  |  |  |  |  |  |  | .|  |   |
|-------------------------------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Сума недоплати (заниження      |    06    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|податкового зобов'язання), яка |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|збільшує податкове зобов'язання|          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|у зв'язку з виправленням       |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|помилки (помилок) (р.03 або    |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|р.04  - р.05)**, якщо р.03     |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|або р.04  > р.05               |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Сума збору, яка зменшує        |    07    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|податкове зобов'язання у       |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|зв'язку з виправленням помилки |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|(помилок) (р.05 - р.03         |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|або р.04)**, якщо р.05 > р.03  |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|або р.04                       |          |  |  |  |  |  |  |  |  | .|  |   |
|-------------------------------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Сума штрафу *** (р.06) х 5%    |    08    |  |  |  |  |  |  |  |  | .|  |   |
|----------------------------------------------------------------------------|
|Зміст помилки (помилок)**                                                   |
------------------------------------------------------------------------------
Відповідно до підпункту "б" пункту 17.2 статті 17 Закону України від 21.12.2000 N 2181-III "Про порядок погашення зобов'язань платників податків перед бюджетами та державними цільовими фондами" (із змінами та доповненнями) до цього звітного розрахунку додається(ються) уточнюючий(і) розрахунок(ки) за "_______________________" (минулий(і) період(и)).
--------------
* Проставляється відповідна ставка або сума, визначена рішенням органу місцевого самоврядування про встановлення збору за право використання місцевої символіки.
** Заповнюється у разі подання уточнюючого розрахунку, що містить виправлені показники.
*** Нараховується платником самостійно відповідно до пункту 17.2 статті 17 Закону України від 21.12.2000 N 2181-III (2181-14) "Про порядок погашення зобов'язань платників податків перед бюджетами та державними цільовими фондами" (із внесеними змінами та доповненнями).
                                         -------------------------------
 Дата заповнення розрахунку (дд.мм.рррр) |  |  |. |  |  |. |  |  |  |  |
                                         -------------------------------
 Керівник підприємства  ______________________  __________
                        (ініціали та прізвище)   (підпис)    М.П.
 Головний бухгалтер     ______________________  __________
                        (ініціали та прізвище)   (підпис)
          Ця частина розрахунку заповнюється посадовими
                        особами ДПІ (ДПА)
------------------------------------------------------------------------
|   Відмітка про внесення даних до                                     |
|електронної бази податкової звітності  "__" _____________ 200__ р.    |
|______________________________________________________________________|
|         (підпис, прізвище  посадової особи ДПІ (ДПА))                |
|                                                                      |
|             За результатами камеральної перевірки                    |
|                розрахунку (потрібне позначити):                      |
|                                                                      |
|порушень (помилок)   складено акт від    "___" ______ 200__ р.  N ___ |
|не виявлено                                                           |
|                                                                      |
|"____" _________ 200_ р. _____________________________________________|
|                         (підпис, прізвище  посадової особи ДПІ (ДПА))|
------------------------------------------------------------------------
Заступник директора Департаменту
методології ДПА України
М.О.Харевський