УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
ДЕРЖАВНА ПОДАТКОВА АДМІНІСТРАЦІЯ УКРАЇНИ
Н А К А З
24.12.2003 N 621 
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
9 січня 2004 р.
за N 9/8608
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Державної податкової служби N 1014 (z0035-11) від 24.12.2010 )

Про затвердження форми податкового розрахунку збору за виграш на бігах на іподромі

Керуючись Законом України від 4 грудня 1990 року N 509-XII (509-12) "Про державну податкову службу в Україні" (із змінами і доповненнями), на виконання підпункту "ї" підпункту 4.4.2 пункту 4.4 статті 4 Закону України від 21 грудня 2000 року N 2181 (2181-14) "Про порядок погашення зобов'язань платників податків перед бюджетами та державними цільовими фондами" (із внесеними змінами) НАКАЗУЮ:
1. Затвердити форму податкового розрахунку збору за виграш на бігах на іподромі, що додається.
2. Департаменту методології (Піхоцький В.Ф.):
2.1. Подати цей наказ на узгодження до Комітету Верховної Ради України з питань фінансів і банківської діяльності.
2.2. Після узгодження з Комітетом Верховної Ради України з питань фінансів і банківської діяльності подати цей наказ на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Голови ДПА України Лекаря С.І.
Голова
Ю.Ф.Кравченко
УЗГОДЖЕНО
Рішення Комітету Верховної
Ради України з питань фінансів
і банківської діяльності
24.12.2003 N 06-10/1000
Голова
С.В.Буряк 
------------------------------------  ЗАТВЕРДЖЕНО
|Відмітка про одержання (штамп ДПІ)|  Наказ Державної податкової
|                                  |  адміністрації України
------------------------------------  24.12.2003  N 621
-----------------------------------------------------------------------------
|  ПОДАТКОВИЙ РОЗРАХУНОК ЗБОРУ ЗА ВИГРАШ НА БІГАХ НА ІПОДРОМІ               |
|---------------------------------------------------------------------------|
|1|Звітний      |  |  |          |  |  |        |  |  |Фізична особа -|  |  |
| |розрахунок   |  |  |          |  |  |        |  |  |суб'єкт        |  |  |
| |-------------+--|  |          |  |  |        |  |  |підприємницької|  |  |
| |Новий звітний|  |  |Уточнюючий|  |  |Юридична|  |  |діяльності     |  |  |
| |розрахунок   |  |  |розрахунок|  |  |особа   |  |  |               |  |  |
-----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------
|2|Базовий податковий      |  |  |  | 2|0 |    |  |року  |
| |(звітний) період за     |  |  |  |  |  |    |  |      |
| |--------------------------------------------------------------------------
| |Порядковий номер базового податкового (звітного) періоду, який визначено |
| |відповідно до рішення органу місцевого самоврядування про встановлення   |
| |збору за виграш на бігах на іподромі, проставляється арабськими цифрами  |
| |(для чисел з  однієї цифри в першому полі проставляється "0", для річного|
| |базового податкового (звітного) періоду "0" проставляється в першому і   |
| |другому полях)                                                           |
|-+-------------------------------------------------------------------------|
| |місяць|  |квартал|  |рік|  |Тривалість базового податкового (звітного)   |
| |      |  |       |  |   |  |періоду зазначається позначкою "х"           |
-----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
|3|Повна назва платника:___________________________________________________ |
|---------------------------------------------------------------------------|
|---------------------------------------------------------------------------|
|4|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
| |або ідентифікаційний номер з ДРФО|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
| |---------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---|
| |Код виду економічної діяльності  (КВЕД)      |   |   | . |   |   | . |   |
-----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
|5|Місцезнаходження платника:_________|Поштовий індекс  |   |   |   |   |   |
| |___________________________________|-----------------+---+---+---+---+---|
| |                                   |Міжміський код   |   |   |   |   |   |
| |                                   |-----------------+---+---+---+---+---|
| |                                   |Телефон  |   |   |   |   |   |   |   |
| |-----------------------------------+---------+---+---+---+---+---+---+---|
| |E-mail |                           |Факс     |   |   |   |   |   |   |   |
-----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
|6|До державної податкової інспекції (адміністрації) в: ___________________ |
-----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
|7|Код органу місцевого самоврядування|  |  |   |   |   |   |   |   |   |   |
| |за місцезнаходженням об'єкта       |  |  |   |   |   |   |   |   |   |   |
| |оподаткування за КОАТУУ            |  |  |   |   |   |   |   |   |   |   |
-----------------------------------------------------------------------------
                                        Одиниця виміру - грн. коп.
-----------------------------------------------------------------------------
|          Показники                | Код |            Усього               |
|                                   |рядка|                                 |
|-----------------------------------+-----+---------------------------------|
|Утримано збору вповноваженою       | 01  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|особою - платником збору * за      |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|базовий податковий (звітний) період|     |  |  |  |  |  |  |  |  | .|  |   |
|-----------------------------------+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Утримано збору вповноваженою       | 02  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|особою - платником збору * за      |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|даними раніше поданого розрахунку, |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|що уточнюється, усього, грн. (р.01 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|розрахунку, що уточнюється) **     |     |  |  |  |  |  |  |  |  | .|  |   |
|-----------------------------------+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Сума недоплати (заниження          | 03  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|податкового зобов'язання), яка     |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|збільшує податкове зобов'язання у  |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|зв'язку з виправленням помилки     |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|(помилок) (р.01-р.02) **, якщо     |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|р.01 > р.02                        |     |  |  |  |  |  |  |  |  | .|  |   |
|-----------------------------------+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Сума збору, яка зменшує податкове  | 04  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|зобов'язання у зв'язку з           |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|виправленням помилки (помилок)     |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|(р.02 - р.01) **, якщо р.02 >р.01  |     |  |  |  |  |  |  |  |  | .|  |   |
|-----------------------------------+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Сумма штрафа *** (р.03) x 5%       | 05  |  |  |  |  |  |  |  |  | .|  |   |
|---------------------------------------------------------------------------|
|Зміст помилки (помилок) **                                                 |
-----------------------------------------------------------------------------
Відповідно до підпункту "б" пункту 17.2 статті 17 Закону України від 21.12.2000 N 2181-III "Про порядок погашення зобов'язань платників податків перед бюджетами та державними цільовими фондами" (із змінами та доповненнями) до цього звітного розрахунку додається(ються) уточнюючий(і) розрахунок(ки) за "_______________________" (минулий(і) період(и).
--------------
* Вповноважена особа - платник збору визначається рішенням органу місцевого самоврядування про встановлення збору за виграш на бігах на іподромі.
** Заповнюється у разі подання уточнюючого розрахунку, що містить виправлені показники.
*** Нараховується платником самостійно відповідно до пункту 17.2 статті 17 Закону України від 21.12.2000 N 2181-III "Про порядок погашення зобов'язань платників податків перед бюджетами та державними цільовими фондами" (із внесеними змінами та доповненнями).
                                   -------------------------------
 Дата заповнення розрахунку        |  |  |. |  |  |. |  |  |  |  |
 (дд.мм.рррр.)                     -------------------------------
 Керівник підприємства ________________________ __________
                        (ініціали та прізвище)   (підпис)     М.П.
 Головний бухгалтер    ________________________ __________
                        (ініціали та прізвище)   (підпис)
 Ця частина розрахунку заповнюється посадовими особами ДПІ (ДПА)
------------------------------------------------------------------
|Відмітка про внесення даних до електронної бази податкової      |
|звітності                     "____" ___________________200__ р.|
|________________________________________________________________|
|          (підпис, прізвище посадової особи ДПІ (ДПА))          |
|        За результатами камеральної перевірки розрахунку        |
|                     (потрібне позначити):                      |
|порушень (помилок)    складено акт від "___"_______200__ р.  N__|
|не виявлено                                                     |
|"___"______200__ р. ____________________________________________|
|                    (підпис, прізвище посадової особи ДПІ (ДПА) |
------------------------------------------------------------------
Заступник директора Департаменту
методології ДПА України
М.О.Харевський