ВИКОНАВЧА ДИРЕКЦІЯ ФОНДУ СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ
З ТИМЧАСОВОЇ ВТРАТИ ПРАЦЕЗДАТНОСТІ
Н А К А З
28.02.2005 N 18-ос

Про доповнення до форми звітності по коштах Фонду Ф14 (додаток до Ф4-ФСС з ТВП)

( Наказ фактично втратив чинність у зв'язку з втратою чинності Постанови правління Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 21 (v0021598-04, va021598-09, vb021598-09) від 04.03.2004, до якої вносились зміни )
Відповідно до п. 4 постанови правління Фонду від 04.03.2004 р. N 21 (v0021598-04) "Про затвердження форм звітності по коштах Фонду та методичних роз'яснень щодо їх заповнення" та постанови правління Фонду від 18.02.2005 р. N 3 (v0003598-05) "Про внесення змін та доповнень до Інструкції про порядок планування, обліку, видачі путівок на санаторно-курортне лікування та оздоровлення застрахованих осіб і членів їх сімей, придбаних за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності" щодо видачі путівки застрахованій особі з частковою оплатою в розмірі 20 відсотків її вартості, НАКАЗУЮ:
1. Внести наступні доповнення до звітної форми по коштах Фонду Ф14 "Звіт про путівки на санаторно-курортне лікування та путівки до дитячих оздоровчих закладів" ( додаток до Ф4-ФСС з ТВП (v0021598-04, v0032598-03) ) : розділ "Із загальної кількості путівок видано" доповнити пунктом "За 20% вартості" і підпунктами "Кількість" (стовпчик 17), "Сума часткової сплати" (стовпчик 18), а стовпчики 17-24 вважати відповідно 19-26.
2. Встановити, що звітність за I квартал 2005 року та наступні звітні періоди подається страхувальниками в установленому правлінням Фонду порядку за звітною формою Ф14 ( додаток до Ф4-ФСС з ТВП (v0021598-04) ) з урахуванням доповнень, внесених цим наказом.
3. Управлінню інформаційних технологій Виконавчої дирекції Фонду до 01.03.2005 року забезпечити внесення доповнень, пов'язаних із змінами форми звітності по коштах Фонду Ф14 ( додаток до Ф4-ФСС з ТВП (v0021598-04) ) , у прикладне програмне забезпечення, яке використовується в органах Фонду.
4. Відділенням Фонду та його робочим органам здійснити організаційні заходи щодо своєчасного запровадження форми звітності по коштах Фонду Ф14 ( додаток до Ф4-ФСС з ТВП (v0021598-04) ) , у тому числі шляхом інформування страхувальників через засоби масової інформації.
Директор
С.П.Санченко 
Додаток
до наказу
28.02.2005  N 18-ос
Ф14
(додаток до Ф4-ФСС з ТВП)
                                      Складається за кожен квартал
                                      окремо і подається за місцем
                                      реєстрації страхувальником
                                      разом із Ф4-ФСС з ТВП
                                      (заповнюється в гривнях
                                      з копійками)

ЗВІТ

про путівки на санаторно-курортне лікування та путівки до дитячих оздоровчих закладів

     _____________________________________________    ____________
     (повна назва страхувальника, реєстраційний N)    (код ЄДРПОУ)
               за ________________________ 20__ рік
         (I квартал, II квартал, III квартал, IV квартал)
                                                           Таблиця
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
|   Види путівок  | Код |   Залишок    |   Одержано   |    Видано    |  Повернено   |  Залишок путівок  |
|для застрахованих|рядка|   путівок    |   путівок у  |   путівок з  |   путівок    |     на кінець     |
|осіб та членів їх|     |  на початок  |   звітному   |  початковими |  робочому    | звітного кварталу |
|     сімей       |     |   звітного   |   кварталі   |   термінами  |   органу     |                   |
|                 |     |   кварталу   |  від робочих |   звітного   |   Фонду      |-------------------|
|                 |     |              |   органів    |   кварталу   |              | 3 + 5 - | 4 + 6 - |
|                 |     |              |    Фонду     |              |              | 7 - 9   | 8 - 10  |
|                 |     |--------------+--------------+--------------+--------------+---------+---------|
|                 |     | к-сть | сума | к-сть | сума | к-сть | сума | к-сть | сума |  к-сть  |  сума   |
|-----------------+-----+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
|       1         |  2  |   3   |  4   |   5   |   6  |   7   |   8  |   9   |  10  |    11   |   12    |
|-----------------+-----+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
|У санаторії та   |  1  |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|пансіонати з     |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|лікуванням       |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|-----------------+-----+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
|У реабілітаційні |  2  |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|відділення       |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|санаторіїв       |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|(заповнюється    |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|лікувальною      |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|установою)       |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|-----------------+-----+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
|У санаторії      |  3  |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|для дітей з      |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|батьками         |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|-----------------+-----+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
|У санаторії      |  4  |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|для підлітків    |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|-----------------+-----+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
|В дитячі         |  5  |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|спеціалізовані   |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|санаторії        |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|-----------------+-----+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
|В дитячі         |  6  |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|оздоровчі заклади|     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|-----------------+-----+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
|В бальнеологічні |  7  |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|та грязелікарні  |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|-----------------+-----+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
|Разом для        |  8  |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|застрахованих    |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|осіб та членів   |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|їх сімей (сума   |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|рядків 1-7)      |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|-----------------+-----+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
|У санаторії-     |  9  |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|профілакторії    |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|(куплені органами|     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|Фонду)           |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|-----------------+-----+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
|Всього (сума     |  10 |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|рядків 8-9)      |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
                                            Таблиця (продовження)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------                    --------------------------------------------------------------------------
|Види путівок для | Код |                        Із загальної кількості путівок видано                           | В т.ч. видано із  |Не використано|
| застрахованих   |рядка|----------------------------------- ----------------------------------------------------|загальної кількості|  путівок в   |
| осіб та членів  |     |                |                  |                 |                 |                |  для непрацюючих  |  терміни     |
|   їх сімей      |     |   Безкоштовно  | За 10%  вартості | За 20% вартості | За 30% вартості | За 50% вартості|  ветеранів війни  |   їх дії,    |
|                 |     |                |                  |                 |                 |                |     та праці      |  що минули   |
|                 |     |----------------+------------------+-----------------+-----------------+----------------+-------------------+--------------|
|                 |     |к-сть |   сума  | к-сть |   сума   | к-сть |  сума   | к-сть |  сума   |к-сть |  сума   | кіл-ть |   сума   |кіл-ть | сума |
|                 |     |      | вартості|       | часткової|       |часткової|       |часткової|      |часткової|        | вартості |       |      |
|                 |     |      | путівок |       |  сплати  |       | сплати  |       | сплати  |      | сплати  |        | путівок  |       |      |
|-----------------+-----+------+---------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+------+---------+--------+----------+-------+------|
|        1        |  2  |  13  |    14   |   15  |     16   |   17  |    18   |   19  |    20   |  21  |    22   |   23   |    24    |  25   |  26  |
|-----------------+-----+------+---------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+------+---------+--------+----------+-------+------|
|У санаторії      |  1  |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|та пансіонати з  |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|лікуванням       |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|-----------------+-----+------+---------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+------+---------+--------+----------+-------+------|
|У реабілітаційні |  2  |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|відділення       |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|санаторіїв       |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|(заповнюється    |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|лікувальною      |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|установою)       |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|-----------------+-----+------+---------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+------+---------+--------+----------+-------+------|
|У санаторії      |  3  |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |    X   |     X    |       |      |
|для дітей з      |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|батьками         |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|-----------------+-----+------+---------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+------+---------+--------+----------+-------+------|
|У санаторії      |  4  |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |    X   |     X    |       |      |
|для підлітків    |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|-----------------+-----+------+---------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+------+---------+--------+----------+-------+------|
|В дитячі         |  5  |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |    X   |     X    |       |      |
|спеціалізовані   |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|санаторії        |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|-----------------+-----+------+---------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+------+---------+--------+----------+-------+------|
|В дитячі         |  6  |  X   |     X   |       |          |   X   |    X    |   X   |    X    |  X   |    X    |    X   |     X    |       |      |
|оздоровчі        |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|заклади          |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|-----------------+-----+------+---------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+------+---------+--------+----------+-------+------|
|В бальнеологічні |  7  |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|та грязелікарні  |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|-----------------+-----+------+---------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+------+---------+--------+----------+-------+------|
|Разом для        |  8  |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|застрахованих    |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|осіб та членів   |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|їх сімей (сума   |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|рядків 1-7)      |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|-----------------+-----+------+---------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+------+---------+--------+----------+-------+------|
|У санаторії-     |  9  |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|профілакторії    |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|(куплені         |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|органами Фонду)  |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|-----------------+-----+------+---------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+------+---------+--------+----------+-------+------|
|Всього           |  10 |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|(сума рядків 8-9)|     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
            Керівник підприємства (установи) _________ (_________)
            Головний бухгалтер               _________ (_________)
            Голова комісії (уповноважений)
            із соціального страхування       _________ (_________)
 М.П.
 "___"__________ 20__ року