МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
N 24 від 04.02.97 Зареєстровано в Міністерстві
м.Київ юстиції України
3 березня 1997 р.
за N 58/1862
Про затвердження Умов та порядку застосування штучного
запліднення та імплантації ембріона (ембріонів) та
методів їх проведення
В Україні спостерігається катастрофічне зниження
народжуваності. Суттєвий вплив на її рівень має безпліддя
подружніх пар, кількість яких постійно зростає.
В лікуванні безпліддя в Україні з 1987 року почали
застосовуватись нові репродуктивні технології. На сьогодні діє 5
лабораторій, які їх використовують. Даний вид медичної допомоги
передбачений законом, але ряд питань на законодавчому та інших
рівнях залишаються не вирішеними. На підставі викладеного вище і
відповідно до статті 48 Основ законодавства України про охорону
здоров'я ( 2801-12 ) Н А К А З У Ю:
1. Затвердити:
1.1. Умови та порядок застосування штучного запліднення та
імплантації ембріона (ембріонів) (додаються).
1.2. Метод інсемінації жінок спермою чоловіка (донора)
(додається).
1.3. Метод екстракорпорального запліднення і перенесення
ембріона (ембріонів) у порожнину матки (додається).
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та
Севастопольської міських державних адміністрацій дозволити
застосування методу інсемінації жінок спермою чоловіка (донора) і
методу екстракорпорального запліднення і перенесення ембріона
(ембріонів) у порожнину матки тільки виключно в акредитованих для
цього закладах охорони здоров'я. Медичні послуги у вказаних
лабораторіях надаються на платній основі.
3. Начальнику Головного управління закладів освіти
Вороненку Ю.В. забезпечити, починаючи з 01.08.97 р., організацію
підготовки лікарів акушерів-гінекологів з питань нових
репродуктивних технологій на факультеті удосконалення лікарів
Донецького державного медичного університету та Київської медичної
академії післядипломної освіти.
4. Начальнику Головного управління медичної допомоги дітям і
матерям Гойді Н.Г.
4.1. До 01.05.97 в установленому порядку внести пропозиції до
Верховної Ради України щодо змін в ст.48 Основ законодавства про
охорону здоров'я ( 2801-12 ).
5. Начальнику Головного управління медичної допомоги дітям і
матерям Гойді Н.Г., керівнику Центру медичної статистики
Міщенку А.Н. до 01.04.97 розробити перелік облікових та звітної
форм медичної документації та інструкцій щодо їх заповнення для
установ, які використовують методи допоміжних репродуктивних
технологій.
6. Вважати таким, що не застосовується на території України,
наказ МОЗ СРСР від 13.05.87 N 669 "Про розширення досвіду по
застосуванню методу штучної інсемінації спермою донора за
медичними показаннями".
7. Контроль за виконанням даного наказу покласти на
заступника Міністра охорони здоров'я Богатирьову Р.В.
Міністр А.М.Сердюк
Затверджено
наказом Міністерства охорони
здоров'я України від 04.02.97
N 24
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
3 березня 1997 р.за N 58/1862
Умови та порядок застосування штучного запліднення
та імплантації ембріона (ембріонів)
Розділ 1
Загальні положення
1.1. Умови та порядок штучного запліднення та імплантації
ембріона (ембріонів) розроблені відповідно до Основ законодавства
України про охорону здоров'я ( 2801-12 ).
1.2. Штучне запліднення здійснюється виключно в акредитованих
для цього закладах охорони здоров'я за дозволеними МОЗ методами.
1.3. Питання про застосування методів вирішується на прохання
дієздатної жінки, з якою проводиться ця дія, після оформлення
заяви-зобов'язання подружжям (додаток N 1, 2) та після його
відповідного обстеження.
1.4. Вік жінки, якій здійснюється штучне запліднення, не
повинен перевищувати 40 років.
1.5. Подружжя має право на інформацію про:
1.5.1. Процедуру штучного запліднення та медичні і правові
аспекти її наслідків.
1.5.2. Результати медико-генетичного обстеження донора,
зовнішні його дані, національність (якщо для запліднення
використовується сперма донора).
Інформація надається лікарем, який здійснює медичне
втручання.
1.6. Відомості про проведення штучної інсемінації, про особу
донора складають лікарську таємницю.
1.7. Для штучної інсемінації використовується як сперма
чоловіка, так і донора. Сперма донора використовується тільки
кріоконсервована і не раніше 3-х місяців після забору і повторного
обстеження крові донора на СНІД.
Розділ 2
Добір пацієнтів та обсяг обстеження для проведення
штучної інсемінації
2.1. Проводиться лікарем акушером-гінекологом жіночої
консультації або центру "Планування сім'ї".
2.2. Огляд терапевта. При наявності соматичних захворювань
показана консультація відповідних спеціалістів.
2.3. Лабораторне обстеження:
2.3.1. Визначення групи крові, резус-фактора, ВІЛ, реакції
Вассермана, визначення антигена HBs (гепатит).
2.3.2. Бактеріоскопія піхвового мазка.
2.3.3. Обстеження на гонорею, хламідіоз, токсоплазмоз,
трихомоноз, уроплазмоз, гарднерели, мікоплазми.
2.4. Проведення тестів функціональної діагностики для
характеристики менструального циклу.
2.5. Ультразвукове дослідження матки і придатків.
2.6. Дослідження стану матки і труб - гістеросальпінгографія
(за показаннями -лапароскопія).
2.7. Двократне дослідження сперми чоловіка (донора).
2.8. Визначення антиспермальних антитіл (за показаннями).
2.9. Визначення рівня статевих гормонів у крові та сечі (за
показаннями).
2.10. Рентгенографія черепа (за показаннями).
2.11. Інші необхідні обстеження.
При виявленні відхилень в репродуктивній функції жінки і при
наявності показань до штучної інсемінації проводиться відповідне
лікування.
Розділ 3
Організація донорства сперми
3.1. Донорами сперми можуть бути здорові чоловіки у віці
20-40 років, які:
3.1.1. Не мали урологічних, венеричних, андрологічних і
спадкових захворювань.
3.1.2. Не є носіями ВІЛ інфекції та вірусу гепатиту B.
3.1.3. Мають фертильну сперму.
3.1.4. Пройшли повне обстеження.
3.2. До донорства залучаються чоловіки-добровольці.
3.3. Донор, який дав згоду регулярно здавати сперму,
називається активним донором:
3.3.1. Активним донором можна бути не більше 3 років.
3.3.2. Щомісяця дозволяється здавати не більше 3 еякулятів
сперми.
3.4. При позитивному вирішенні питання про включення чоловіка
до групи активних донорів сперми він офіційно підтверджує свою
згоду бути донором сперми заявою-зобов'язанням (додаток N 3).
Розділ 4
Обсяг обстеження донорів сперми
4.1. Дослідження сперми і оцінка її фертильності:
4.1.1. Сперма придатна до використання, якщо в 1 мл еякуляту
вміщується не менше 60 млн сперматозоїдів і серед яких більше 60%
роблять поступальні рухи, а патологічних форм не більше 20%.
4.2. Огляд терапевта (2 рази на рік).
4.3. Огляд уролога (1 раз на рік).
4.4. Огляд психотерапевта (одноразово).
4.5. Медико-генетичне обстеження (одноразово) з обов'язковим
обстеженням каріотипу.
4.6. Бактеріальний засів еякуляту (1 раз у 6 місяців).
4.7. Визначення групи крові і резус-фактора (одноразово).
4.8. Проведення реакції Вассермана (1 раз у 3 місяці).
4.9. Серологічне обстеження на ВІЛ (1 раз у 3 місяці).
4.10. Серологічне обстеження на гепатит B (1 раз у рік).
Розділ 5
Одержання і облік сперми
5.1. Перед здаванням сперми донору рекомендується статеве
стримання і виключення алкоголю протягом 3-4 днів, обмеження
куріння.
5.2. Одержання сперми здійснюється у спеціально виділеному
приміщенні, яке має окремий вхід, кімнату з відповідним
інтер'єром, санвузол, умивальник.
5.3. Реєстрація надходження сперми здійснюється в журналі
реєстрації аналізів і їх результатів.
5.4. Докладно запис надходження, зберігання і витрат нативної
і кріоконсервованої сперми робиться в індивідуальній карті донора
і в журналі обліку.
Розділ 6
Кріоконсервація сперми
6.1. Охолодження сперми здійснюється за допомогою спеціальної
апаратури.
6.1.1. Якщо заморожується сперма одночасно від кількох
донорів, то зразки одного донора слід відокремити від зразків
іншого донора.
6.1.2. Соломки, що містять сперму, заморожену в програмному
охолоджувачі, зберігають в кріобіологічному посуді з рідким азотом
типу X-34А з пронумерованими вкладними касетами.
6.2. Оптимальним варіантом для лабораторій слід вважати
закупівлю кріоконсервованої сперми у Харківського
науково-дослідного інституту проблем кріобіології і кріомедицини,
де заготівля її здійснюється за сучасними методиками і відповідає
світовим стандартам, або здійснювати кріоконсервацію безпосередньо
в лабораторії репродукції з використанням програмного
заморожувача, який розроблений та випускається у зазначеному
інституті.
6.3. Строк зберігання кріоконсервованої сперми 10 років.
Розділ 7
Кодування і маркування сперми
7.1. Кожному донору присвоюється код, він складається із:
7.1.1. Першої і третьої літери його прізвища.
7.1.2. Числа, місяця і останніх цифр року його народження,
далі вказується місце зберігання і дата кріоконсервації.
7.1.3. Номер посудини з азотом - по кількості посуду, що є в
наявності.
7.1.4. Номер касети.
7.1.5. Число, місяць і рік здачі сперми.
7.2. В кожну касету з азотом вміщують зразки сперми одного
донора.
7.3. Кодом маркуються полімерні пробірки з соломками
замороженої сперми.
7.4. Код сперми заноситься в індивідуальну карту донора, при
штучному заплідненні пацієнтки - в її медичну карту амбулаторного
хворого (ф.025/об.).
7.5. Вся медична документація, що використовується при
проведенні штучної інсемінації спермою донора, повинна зберігатися
у сейфі.
Розділ 8
Добір сперми для інсемінації
8.1. Враховується побажання подружжя у відношенні:
8.1.1. Національності донора, головних рис його зовнішності
(зріст, колір волосся, очей, форма обличчя, носа).
8.1.2. Вказані побажання заносяться в амбулаторну карту
пацієнтки.
8.2. Враховуються сумісність донора з реципієнткою за групою
крові, резус-фактором, головні риси конституції донора. Дані
донора беруться з його індивідуальної карти.
Додаток N 1
до Умов та порядку застосування
штучного запліднення та імплантації
ембріона (ембріонів)
Заява-зобов'язання подружжя
(метод інсемінації жінок спермою чоловіка (донора)
Ми:
Дружина _____________________________________________________
П.І.П., рік народження, серія і номер паспорта,
__________________________________________________________________
виданий ким і коли
Чоловік _____________________________________________________
П.І.П., рік народження, серія і номер паспорта,
_________________________________________________________________,
виданий ким і коли
що проживаємо за адресою _________________________________________
телефон домашній:
службовий:
дружини ______________________, чоловіка _________________________
і знаходимося в зареєстрованому шлюбі (свідоцтво про одруження
______________________________________________________________),
номер, ким і коли видано
просимо за нашою добровільною згодою провести інсемінацію спермою
донора (чоловіка)
в ________________________________________________________________
назва лікувального закладу
Цим беремо на себе рівні права і обов'язки батьків по
відношенню до майбутньої дитини щодо її виховання і утримання. Ми
зобов'язуємося не пред'являти претензії до лікаря, який проводив
інсемінацію, і керівника даного лікувального закладу у разі
відсутності ефекту від застосування методу інсемінації.
Ми зобов'язуємося не встановлювати особу донора.
Підписи: Чоловік Дружина
Дата
Заяву-зобов'язання завірено:
Керівник закладу
Печатка закладу
(скріплюється підписом керівника закладу)
__________________
Примітка: заява-зобов'язання зберігається у сейфі постійно в
закладі, де проводилась інсемінація. На вимогу подружжя
завірена копія заяви видається їм на руки.
Додаток N 2
до Умов та порядку застосування
штучного запліднення та імплантації
ембріона (ембріонів)
Заява-зобов'язання подружжя
(метод екстракорпорального запліднення і перенесення
ембріона (ембріонів) у порожнину матки)
Ми:
Дружина _____________________________________________________
П.І.П., рік народження, серія і номер паспорта,
__________________________________________________________________
виданий ким і коли
Чоловік _____________________________________________________
П.І.П., рік народження, серія і номер паспорта,
_________________________________________________________________,
виданий ким і коли
що проживаємо за адресою _________________________________________
телефон домашній:
телефон службовий:
дружини ______________________, чоловіка _________________________
і знаходимося в зареєстрованому шлюбі (свідоцтво про одруження)
_________________________________________________________________,
номер, ким і коли видано
просимо за нашою добровільною згодою допомогти нам у народженні
дитини методом екстракорпорального запліднення і перенесення
ембріона (ембріонів) з використанням сперми чоловіка (донора)
в ________________________________________________________________
назва лікувального закладу
Ми мали бесіду з лікарем ____________________________________
і поінформовані, що цей метод включає в себе:
- використання дружиною призначених гормональних препаратів
та інших медикаментів;
- проведення трансвагінальної пункції під ультразвуковим
контролем з метою отримання одного або більшої кількості ооцитів у
дружини;
- інсемінацію отриманих таким шляхом яйцеклітин спермою
чоловіка (донора);
- утримання ембріона (ембріонів) під контролем медичного
персоналу до моменту перенесення їх дружині;
- добір персоналом ембріона (ембріонів), які найбільш
придатні для перенесення;
- перенесення відібраного ембріона (ембріонів) дружині.
Ми поінформовані про можливі ускладнення, що виникають при
застосуванні методу.
Ми даємо згоду на проведення вищезазначених процедур та
призначення ліків дружині, якщо це необхідно. Ми також даємо згоду
на додаткові оперативні заходи, в яких може виникнути потреба при
виконанні процедур.
Ми розуміємо і беремо до уваги, що навіть тоді, коли
яйцеклітини отримано і здійснено перенесення ембріона (ембріонів),
вагітність настає не завжди.
Ми розуміємо і беремо до відома, що діти, які народилися
шляхом екстракорпорального запліднення, можуть мати відхилення у
розвитку так само часто, як і при природному заплідненні, а також
те, що протягом вагітності можуть бути ускладнення, які характерні
і для вагітності, яка настає природним шляхом.
Ми беремо на себе рівні права та обов'язки батьків по
відношенню до майбутньої дитини щодо її виховання і утримання.
Ми зобов'язуємося не пред'являти претензії до лікарів, які
проводили екстракорпоральне запліднення і перенесення ембріона
(ембріонів), і керівника даного закладу у разі відсутності ефекту
від застосування даного методу.
Ми зобов'язуємося не встановлювати особу донора (при
використанні сперми донора).
Підписи: Чоловік Дружина
Дата
Заяву-зобов'язання завірено:
Керівник закладу
Печатка закладу
(скріплюється підписом керівника закладу)
__________________
Примітка: заява-зобов'язання зберігається у сейфі постійно в
закладі, де проводилась інсемінація. На вимогу подружжя
завірена копія видається їм на руки.
Додаток N 3
до Умов та порядку застосування
штучного запліднення та імплантації
ембріона (ембріонів)
Заява-зобов'язання донора
Я ___________________________________________________________
(П.І.П., рік народження, національність, номер і серія
__________________________________________________________________
паспорта або посвідки про особу)
__________________________________________________________________
(місце постійного проживання)
Заявляю, що добровільно згоден бути донором сперми для
використання при інсемінації жінки.
Зобов'язуюсь при проведенні медичного обстеження і співбесіди
з психологом не приховувати перенесені мною відомі мені
захворювання, а також повідомляти правдиві відомості про мою
спадковість і відповісти на всі питання, які ставитимуться
лікарською комісією.
Зобов'язуюсь дотримуватися режиму, призначеного мені лікарем,
який відповідає за інсемінацію, і повідомляти про всі зміни у
стані мого здоров'я в період мого донорства сперми.
Мене попереджено, що оплата зразка сперми не проводитиметься
в процесі донорства, якщо показники спермограми не відповідатимуть
нормі.
Зобов'язуюсь не встановлювати особи реципієнтки, а також
дитини, яка народилася внаслідок запліднення жінки моєю спермою.
Мене попереджено про відповідальність за завідоме зараження
реципієнтки венеричною хворобою, ВІЛ-інфекцією внаслідок введення
моєї сперми при заплідненні.
Підпис донора
Дата
Заяву-зобов'язання завірено:
Керівник закладу
Печатка закладу
(скріплюється підписом керівника закладу)
____________________
Примітка: заява-зобов'язання донора заповнюється донором на
підставі паспорта або посвідки про особу, засвідчується
керівником закладу, зберігається в окремій папці у сейфі
протягом 10 років у закладі, де проводиться штучна
інсемінація.
Затверджено
наказом Міністерства охорони
здоров'я України від 04.02.97
N 24
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
3 березня 1997 р.за N 58/1862
Метод інсемінації жінок спермою чоловіка (донора)
Розділ 1
Показання для застосування методу
1.1. Зі сторони чоловіка:
- азооспермія, аспермія, високий ступінь олігоастеноспермії,
сексуальна дисфункція різної етіології, передчасна еякуляція,
ретроградна еякуляція, гіпоспадія.
1.2. Зі сторони дружини:
- аномалія положення матки, імунологічний і шийковий фактори
безпліддя, ановуляція, безпліддя невизначеної етіології.
1.3. Зі сторони подружжя:
- несприятливий медико-генетичний прогноз у відношенні
потомства.
Розділ 2
Протипоказання для проведення штучної інсемінації
зі сторони жінки
2.1. Вік жінки більше 40 років.
2.2. Відсутність прохідних маткових труб.
2.3. Наявність запальних, пухлинних і гіперпластичних
процесів матки і придатків.
2.4. Соматичні і психічні захворювання, що є протипоказаннями
до виношування вагітності (за висновком профільного спеціаліста).
Розділ 3
Методика інсемінації
3.1. Штучна інсемінація проводиться жінці протягом одного
менструального циклу: за день розрахункового часу овуляції, у день
овуляції і на другий день після овуляції.
3.2. Нативна сперма може бути використана для інсемінації не
пізніше ніж через 2 години після її одержання, зразок
кріоконсервованої сперми розморожують безпосередньо перед
процедурою інсемінації на водяній бані при температурі 37 град.С
протягом 4-5 хвилин. Після реконсервації проводиться контроль
сперми на фертильність.
3.3. Інсемінація проводиться жінці в процедурній кімнаті на
гінекологічному кріслі. Шийка матки оголюється в дзеркалах,
фіксація шийки матки кульовими щипцями не проводиться.
3.3.1. 0,5 мл сперми набирають в спеціальний одноразовий
пластиковий шприц, половина набраної кількості сперми (0,25 мл)
вводиться в цервікальний канал у ділянці внутрішнього зіва (у
порожнину матки сперма вводиться при наявності шийкового фактора
безпліддя або ретродевіації матки після відповідної її обробки),
після цього видаляється піхвове дзеркало і металевий або
пластиковий ковпачок типу Кафка відповідного розміру з 0,25 мл
сперми у ньому надівається на шийку матки.
3.4. Після вказаної процедури жінка залишається в
гінекологічному кріслі протягом 10-15 хвилин.
3.5. Шийковий ковпачок рекомендується зняти через декілька
годин (як правило, це робить сама жінка), але не більше ніж через
10 годин.
3.6. Кожна процедура штучної інсемінації фіксується в журналі
обліку процедур.
3.7. В індивідуальній карті донора у листку обліку сперми
відмічається витрата сперми і результати інсемінації.
3.8. Якщо внаслідок інсемінації після двох циклів запліднення
вагітність не настала, то жінці показано проведення стимуляції
овуляції за існуючими методиками, а також проведення проби
Шуварського зі спермою донора.
3.9. Якщо вагітність не настала після 5-6 циклів запліднення,
то необхідно повторно провести поглиблене обстеження і корекцію
виявлених порушень.
3.10. Штучна інсемінація повинна по можливості задовольняти
вимогу: "для однієї жінки в одному циклі використовується сперма
одного й того ж донора".
Розділ 4
Можливі ускладнення при інсемінації жінок
спермою донора
4.1. Поява кров'янистих виділень із цервікального каналу (що,
як правило, не потребує спеціального лікування).
4.2. Шокоподібна реакція при введенні сперми в порожнину
матки може іноді виникати у разі потрапляння її в черевну
порожнину через маткові труби:
4.2.1. Тактика лікаря при таких реакціях не відрізняється від
загальноприйнятих при шокоподібних реакціях, що виникають у
відповідь на больові подразнення.
Затверджено
наказом Міністерства охорони
здоров'я України від 04.02.97
N 24
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
3 березня 1997 р.за N 58/1862
Метод екстракорпорального запліднення і перенесення
ембріона (ембріонів) у порожнину матки
Розділ 1
Показання для застосування методу
1.1. Жіноче безпліддя:
1.1.1. Абсолютне трубне безпліддя (відсутність маткових труб
або їх непрохідність).
1.1.2. Безпліддя, яке обумовлено ендометріозом (при
безуспішній медикаментозній терапії).
1.1.3. Ендокринне безпліддя (при безуспішній гормонотерапії).
1.1.4. Безпліддя незрозумілої етіології.
1.1.5. Безпліддя, обумовлене цервікальним фактором (при
безуспішному лікуванні шляхом внутрішньоматкової інсемінації).
1.1.6. Абсолютне безпліддя, обумовлене відсутністю або
функціональною неповноцінністю яєчників, у цих випадках
екстракорпоральне запліднення і перенесення ембріонів буде
включати використання донорських ооцитів чи ембріонів.
1.2. Чоловіче безпліддя:
1.2.1. Олігоастенозооспермія 1-2 ст.
Розділ 2
Протипоказання для застосування методу
2.1. Соматичні і психічні захворювання, що є протипоказаннями
до виношування вагітності (за висновком профільного спеціаліста).
2.2. Вроджені аномалії: повторне народження дітей з
однотипними вадами розвитку; народження раніше дитини з
хромосомними аномаліями; домінантно успадковані захворювання в
одного із батьків з високим ступенем пенестрантності (за висновком
лікаря - генетика).
2.3. Спадкові захворювання: гетерозиготне носійство у
подружжя по всіх багатогенних захворюваннях (порушення
амінокислотного, вуглеводного, гліколіпідного, глікопротеїдного
обмінів). Народження раніше дітей з захворюваннями, успадкованими
зчеплено зі статтю (гемофілія, міопатія типу Дюшена та ін.), за
висновком лікаря-генетика.
2.4. Пухлинні і гіперпластичні стани матки і яєчників.
2.5. Пороки розвитку матки (за висновком лікаря
акушера-гінеколога).
2.6. Статевий інфантилізм (довжина тіла матки менш 35 мм).
2.7. Синехії порожнини матки.
2.8. Вік жінки більше 40 років.
Розділ 3
Стимуляція суперовуляції
3.1. Як правило, застосовується медикаментозна стимуляція
суперовуляції для досягнення множинного росту фолікулів.
3.2. Схеми можуть бути різноманітними, частіше
використовуються такі:
3.2.1. Кломіфенцитрат або його аналоги у поєднанні з
хоріонічним гонадотропіном.
Кломіфенцитрат - по 100 mg (per os) з 2-го по 6-й день
менструального циклу (м.ц.) + людський хоріонічний гонадотропін -
5000-10000 МО в/м як овуляторна доза.
3.2.2. Людський менопаузальний гонадотропін, який вміщує по
75 МО фолікулостимулюючого і лютеїнізуючого гормона, по 2-3
ампули в/м щоденно або через день з 2-го дня циклу до моменту
досягнення фолікулами достатнього ступеня зрілості з подальшим
введенням людського хоріонічного гонадотропіну (5000-10000 МО
в/м).
3.2.3. Метродин (чистий фолікулостимулюючий гормон, 75 МО
фолікулостимулюючого):
з 2-го дня циклу (по 2-3 ампули в/м) щоденно або через день
до моменту досягнення фолікулами достатнього ступеня зрілості з
подальшим введенням людського хоріонічного гонадотропіну
(5000-10000 МО в/м).
3.2.4. Комбінація кломіфенцитрату, людського менопаузального
гонадотропіну, людського хоріонічного гонадотропіну:
- кломіфенцитрат по 100 mg на день per os з 2-го по 6-й день
циклу; людський менопаузальний гонадотропін по 1-3 амп. в/м на 2,
4, 6, 7, 8 дні циклу і далі до дня введення хоріонічного
гонадотропіну (5000-10000 МО в/м);
- кломіфенцитрат по 100 mg per os з 2-го по 6-й день циклу;
людський менопаузальний гонадотропін з 6-го дня циклу по 2-3 амп.
щоденно до дня введення хоріонічного гонадотропіну (5000-10000 МО
в/м);
- кломіфенцитрат по 100 mg per os з 5-го по 9-й день циклу;
людський менопаузальний гонадотропін з 9-го дня циклу по 2-3 апм.
в/м щоденно до дня введення людського хоріонічного гонадотропіну
(5000-10000 МО в/м).
3.2.5. Комбінація кломіфенцитрату з метродином:
- кломіфенцитрат по 100 mg в день per os з 2-го по 6-й день
циклу; метродін з 2-го дня циклу по 2-3 амп. щоденно в/м до дня
введення хоріонічного гонадотропіну (5000-10000 МО в/м).
3.2.6. Стимуляція за допомогою людського менопаузального
гонадотропіну на фоні агоністів гонадотропін - рилізинг гормону.
При використанні агоністів гонадотропін - рилізинг гормону
(наприклад, декапептилу або нафареліну) початок стимуляції
людським менопаузальним гонадотропіном і його доза визначаються на
основі обов'язкового попереднього гормонального і ультразвукового
моніторингу:
- декапептил вводиться по 0,5 mg підшкірно з 2-го по 8-й день
циклу, декапептил по 0,1 mg п/ш з 9-го дня циклу до введення
людського хоріонічного гонадотропіну (5000-10000 МО в/м).
Людський менопаузальний гонадотропін по 2-5 амп. щоденно в/м
на фоні продовження введення декапептилу (по 0,1 mg п/ш) до дня
введення овуляторної дози хоріонічного гонадотропіну (5000-10000
МО в/м);
- депо-декапептил - 3,75 mg одноразово в/м на 2-й або 21-й
день циклу.
При досягненні блокади гонадотропної функції гіпофіза
починається стимуляція: людський менопаузальний гонадотропін по
2-5 амп. в/м щоденно відповідно з 3-5 або 17-20 дня циклу до дня
введення хоріонічного гонадотропіну (5000-10000 МО в/м);
- нафарелін по 400-600 мк на добу інтраназально (у вигляді
аерозолю) з 2-го або 21-го дня циклу до дня введення хоріонічного
гонадотропіну (5000-10000 МО в/м).
При досягненні блокади гонадотропної функції гіпофіза
починається стимуляція;
людський менопаузальний гонадотропін по 2-5 амп. щоденно в/м
з 3-5 або 17-20 дня циклу до дня введення хоріонічного
гонадотропіну (5000-10000 МО в/м).
3.3. Хоріонічний гонадотропін вводиться в усіх схемах в
момент дозрівання лідируючого фолікула яєчника з метою запуску
овуляції в розрахунковий час.
3.4. У ряді випадків, коли протипоказана стимуляція
суперовуляції в програмі екстракорпорального запліднення і
перенесення ембріона, можливо використання схеми т.з. спонтанного
циклу, в якій використовується лише людський хоріонічний
гонадотропін для запуску овуляції в розрахунковий час.
Розділ 4
Контроль дозрівання фолікулів
(гормональний, ультразвуковий)
4.1. При гормональному контролі проводиться:
4.1.1. Початкове визначення рівня гормонів з периферичній
крові (лютеїнізуючого, фолікулостимулюючого, естрадіолу тощо).
4.1.2. Контроль вмісту естрадіолу, лютеїнізуючого гормонів у
периферичній крові з метою визначення ступеня зрілості фолікулів
та припустимого часу овуляції.
4.2. При ультразвуковому контролі проводиться:
4.2.1. Ультразвукове дослідження перед призначенням схеми
стимуляції суперовуляції (на 2-й день циклу).
4.2.2. Ультразвукове дослідження під час стимуляції
суперовуляції з метою визначення кількості фолікулів, що ростуть,
їх розмірів, часу призначення хоріонічного гонадотропіну з метою
індукції овуляції.
Розділ 5
Пункція і аспірація вмісту фолікулів
5.1. Пункція проводиться в операційній, оснащеній всім
необхідним інструментарієм і обладнанням для екстреної медичної
допомоги, з дотримуванням правил асептики у положенні на
гінекологічному кріслі.
5.2. Пункція проводиться із знеболюванням під місцевою
анастезією або короткочасним внутрішньовенним наркозом.
5.2.1. Вибір методу знеболювання вирішується індивідуально в
залежності від характеру відповіді яєчника на стимуляцію
суперовуляції (кількості фолікулів), психологічного стану
пацієнтки.
5.3. Проводиться за допомогою ультразвукової апаратури:
5.3.1. Визначається локалізація фолікулів, їх форма,
вимірюються їх розміри; аспірації підлягають усі фолікули розміром
більш 11 мм.
5.3.2. Пункція проводиться спеціальною голкою з
ультразвуковим маркером на її кінці через склепіння піхви.
5.3.3. Аспірація вмісту фолікулів проводиться за допомогою
вакуум-аспіратора.
Розділ 6
Отримання яйцеклітини із аспірованої фолікулярної рідини
6.1. Після аспірації, одразу ж, вміст фолікулів доставляється
із операційної до ізольованої лабораторії, яка з'єднана з
операційною.
6.2. Аспірований вміст фолікулів оглядається під стереолупою.
6.3. Виявлені ооцити переносять за допомогою пастерівської
піпетки або спеціального капіляра в стерильні чашки Петрі, що
вміщують поживне середовище, яке еквіліброване в атмосфері з 5%
CO2 і температурою 37 град.C, при вологості 98% протягом 12-20
годин (такі умови створюються спеціальним автоматичним CO2
інкубатором).
6.4. В чашку для культивування переноситься не більше 2-3
яйцеклітин. Після перенесення чашки маркують і знову вміщують в
інкубатор на 6-7 годин до інсемінації.
6.5. Всі маніпуляції з клітинами, чашками, середовищами та
ін. повинні проводитися у спеціальному боксі з потоком стерильного
повітря.
Маніпуляції повинні займати не більше 1 хвилини.
Розділ 7
Підготовка сперми до інсемінації, інсемінація
7.1. Метод обробки сперми включає такі процедури:
7.1.1. Зразок сперми досліджується мікроскопічно на
концентрацію сперматозоїдів, їх рухливість, морфологію, кількість
лейкоцитів у зразку.
7.1.2. При нормальній якості зразка 1 мл його стерильною
піпеткою переноситься у центрифужну пробірку з 2 мл
інсемінаційного середовища, ретельно змішується, потім
центрифугується протягом 10 хвилин з прискоренням 3000 (об/хв).
7.1.3. Стерильною піпеткою збирається супернатант, який
утворився при центрифугуванні. До пелету додається 2 мл свіжого
інсемінаційного середовища, далі центрифугується ще 10 хвилин при
1500 об/хв.
7.1.4. Супернатант прибирається, на пелет обережно
нашаровують 1 мл інсемінаційного середовища, пробірка з цим
вмістом переноситься в автоматичний CO2 інкубатор та інкубується
при 37 град.С, 5% CO2 і 98% вологості протягом 40-60 хвилин (за
цей час найбільш рухливі сперматозоїди спливають з пелету у верхні
шари інсемінаційного середовища).
7.1.5. Стерильною мікропіпеткою або шприцем деяка частина
супернатанту забирається для дослідження концентрації та
рухливості сперматозоїдів, що спливли.
7.1.6. Необхідний об'єм інсемінаційного середовища додається
у чашку Петрі для культивування гамет і ембріонів, де у 1 мл
культурального середовища знаходиться 1-3 ооцити, отриманих при
пункції.
7.1.7. Культуральна чашка з гаметами вміщується в інкубатор
на 18-20 годин до проведення наступних етапів культивування.
Склад середовищ, які використовуються для відмивання
сперматозоїдів і культивування гамет, може бути однаковий або
неоднаковий, але pH і осмополярність цих середовищ повинні бути
тотожні.
7.1.8. Усі маніпуляції з яйцеклітинами та спермою проводяться
у стерильному одноразовому посуді та стерильним одноразовим
інструментарієм.
7.1.9. Особисту відповідальність за маркування гамет несе
ембріолог.
Розділ 8
Перший день культивування та перенесення
ембріонів у порожнину матки
8.1. Через 18-20 годин після інсемінації ооцити необхідно
вивільнити від клітин кумулюса, які їх оточують, для того щоб
визначити наявність запліднення та його якість.
8.1.1. Якість запліднення визначається за кількістю
пронуклеусів у ооплазмі.
8.2. Відділення клітин кумулюса робиться шляхом піпетування
ооцита з оточуючими його клітинами через трохи більшу діаметром за
ооцит скляну стерильну мікропіпетку, втягнуту над полум'ям.
8.2.1. Маніпуляції з ооцитом повинні бути дуже обережні, щоб
не зруйнувати, не ушкодити ооцит.
8.2.2. Маніпуляції проводять з використанням стеріомікроскопа
(лупи).
8.3. Після маніпуляції ооцит переноситься у чашку Петрі з
культуральним середовищем для дроблення та розвитку ембріона.
8.3.1. Наявність двох пронуклеусів свідчить про нормальне
запліднення. Зиготи, в ооплазмі яких пронуклеуси відсутні або їх
більше двох, не повинні використовуватись для культивування.
8.3.2. Культуральні чашки маркуються прізвищем пацієнтки,
кількістю зигот, які в них знаходяться, та їх якістю.
8.4. Чашки із зиготами переносяться в інкубатор для
подальшого культивування.
8.5. Наступного дня після пункції (вранці) зиготи
мікроскопуються на наявність дроблення.
8.5.1. Ембріони, які дробляться, досліджуються на кількість
бластомерів, їх рівномірність, гомогенність цитоплазми або на
наявність фрагментації.
8.5.2. Ембріони, які відібрані, переносяться в одну
культуральну чашку і залишаються в інкубаторі до моменту
перенесення.
8.6. Перенесення ембріонів у порожнину матки:
8.6.1. Здійснюється жінці, яка знаходиться на гінекологічному
кріслі, шийка матки оголюється за допомогою гінекологічних
дзеркал, протирається сухим стерильним тампоном.
8.6.2. Провідник внутрішньоматкового катетера для перенесення
ембріонів вводиться через цервікальний канал у порожнину матки.
Одночасно з цим ембріолог заповнює катетер для перенесення
середовища з ембріонами. Кількість ембріонів, які переносяться,
звичайно не перевищує 4 у 5 мкл середовища, в окремих випадках,
можна переносити більше 4-х ембріонів, при цьому необхідна згода
пацієнтки та обгрунтування лікаря.
8.6.3. При готовності лікаря-гінеколога ембріолог доставляє в
операційну катетер з ембріонами. Через провідник катетер
проводиться у порожнину матки. Ембріони переносяться в матку на
відстань 0,5 см від її дна.
8.6.4. Після цього катетер з провідником виводиться і в
лабораторії переглядається під лупою з метою контролю можливості
затримки частини ембріонів у ньому.
8.7. Пацієнтка залишається у горизонтальному положенні
1,5-2 години.
8.8. Після перенесення ембріонів у порожнину матки необхідна
підтримка лютеїнової фази.
8.8.1. Ефективне введення людського хоріонічного
гонадотропіну (профазі, прегнілу) у дозі 5000 МО на день
перенесення ембріонів, а потім на 3, 6, 10 день після перенесення
ембріонів у дозі 1500-3000 МО - використовувати у разі відсутності
ризику виникнення синдрому гіперстимуляції. Також можливо
використання ін'єкційного прогестерону 50-100 мг на добу.
Додатково може використовуватись дексаметазон (преднізалон) у дозі
5-7,5 мг щоденно: 1/2 таблетки вранці, 1 табл. на ніч, а також
туринал або дуфастон 10 мг (утрогестан - таблетований прогестерон)
3 рази на день.
Розділ 9
Можливі ускладнення, що виникають при застосуванні
методу екстракорпорального запліднення і перенесення
ембріона (ембріонів) у порожнину матки
9.1. Найчастішим ускладненням при проведенні
екстракорпорального запліднення із застосуванням стимуляції
суперовуляції екзогенними гонадотропінами є виникнення синдрому
гіперовуляції яєчників.
9.1.1. Розрізняють 3 ступені синдрому гіперовуляції яєчників:
легкий - 8-23%, середній - 1-7%, тяжкий - 1-1,8% на стимульованому
циклі. При будь-яких ступенях синдрому гіперовуляції яєчників за
допомогою ультразвукової діагностики в яєчниках визначається
велика кількість фолікулів і кіст.
9.1.2. Середній і тяжкий ступені синдрому гіперовуляції
яєчників супроводжуються вираженими клінічними симптомами:
метеоризм, асцит, утруднення дихання, збільшення розмірів яєчників
за даними ультразвукової діагностики до 12 см з безліччю фолікулів
і кіст. Виникає гіповолемія, гіперкоагуляція, високий рівень
естрадіолу в крові.
9.1.3. При використанні агоністів гонадотропін-рилізинг
гормону частота виникнення синдрому гіперовуляції яєчників вища
(до 20%) і при такому виді стимуляції суперовуляції виникає, як
правило, більша кількість фолікулів.
9.2. При вираженій тенденції до синдрому гіперовуляції
яєчників застосовуються такі заходи профілактики:
9.2.1. Припинення стимуляції суперовуляції людським
менопаузальним гонадотропіном.
9.2.2. Відміна ін'єкцій овуляторної дози людського
хоріонічного гонадотропіну або його підтримуючих доз.
9.2.3. Аспірація максимально можливої кількості фолікулів і
кіст, що з'явились в процесі стимуляції суперовуляції.
9.2.4. Відміна перенесення ембріонів, кріоконсервація їх і
наступне перенесення у порожнину матки в черговому природному
менструальному циклі.
9.3. Лікування тяжких форм синдрому гіперовуляції яєчників
здійснюється в стаціонарі:
9.3.1. Як правило, консервативно і спрямоване передусім на
відновлення об'єму циркулюючої крові, нормалізацію капілярної
проникності і водно-сольового балансу, що досягається проведенням
інтенсивної інфузійної терапії (реополіглюкин, гемодез, альбуміни
та ін.).
9.3.2. При прогресуючому асциті ефективно застосовується
метод абдомінального парацентезу або пункція через заднє склепіння
піхви.
9.3.3. Показаннями до хірургічного лікування синдрому
гіперовуляції яєчників є: кровотеча при розриві кіст яєчника,
перекрут кісти яєчника, апоплексія і перекрут яєчника.
9.4. У всіх випадках необхідно враховувати можливість
наявності маткової вагітності (32,7% випадків), тому маніпуляції,
які проводяться, повинні бути максимально обережними. Треба
пам'ятати про можливість настання позаматкової вагітності (в
3-5%) при непрохідності або нерадикально видалених трубах.
Спостерігаються також поодинокі випадки яєчникової вагітності.
Будь-яка форма позаматкової вагітності потребує хірургічного
лікування.
9.5. При трансвагінальній пункції фолікулів яєчників можливе
таке ускладнення як поранення кровоносних судин.
9.6. Супербагатоплідна вагітність (три та більше плодів), при
цьому ускладненні можлива редукція ембріонів. Ця операція
проводиться при наявності відповідних умов та за згодою пацієнтки.