|
25.12.2003 N 1598/260
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
23 січня 2004 р.
за N 105/8704
|
Міністр внутрішніх
справ України
Міністр закордонних
справ України
|
М.В.Білоконь
К.І.Грищенко
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
внутрішніх справ України,
Міністерства закордонних
справ України
25.12.2003 N 1598/260
-----------
Реєстраційний номер _________ | Місце |
|для фото-|
| картки |
|35х45 мм |
-----------
Прошу оформити мені тимчасове посвідчення громадянина
України.
Про себе повідомляю необхідні відомості:
------------------------------------------------------------------
|1 |Прізвище, ім'я, по батькові | |
|--+-----------------------------------+-------------------------|
|2 |Дата народження | |
|--+-----------------------------------+-------------------------|
|3 |Місце народження | |
|--+-----------------------------------+-------------------------|
|4 |Стать | |
|--+-----------------------------------+-------------------------|
|5 |Дата та підстави набуття | |
| |громадянства України | |
|--+-----------------------------------+-------------------------|
|6 |Громадянство держави до набуття | |
| |громадянства України | |
|--+-----------------------------------+-------------------------|
|7 |Зареєстроване в установленому | |
| |порядку місце проживання | |
| |(перебування) | |
------------------------------------------------------------------
До заяви-анкети додаються:
а) довідка про реєстрацію особи громадянином України;
б) копія довідки органу державної податкової служби про
присвоєння ідентифікаційного номера (для осіб, які постійно
проживають в Україні);
в) засвідчений переклад тексту паспортного документа або
документа, що його замінює та посвідчує особу, українською мовою
(подається у разі потреби);
г) 2 фотокартки розміром 35х45 міліметрів.
Достовірність викладених в заяві-анкеті відомостей, факт
набуття громадянства України і дійсність поданих документів
підтверджую.
З пунктом 2 статті 19 Закону України "Про громадянство
України", відповідно до якого іноземець, який набув громадянство
України і не подав у порядку, передбаченому частиною п'ятою статті
8, пунктом 2 частини другої статті 9 та частиною другою статті 10
цього Закону, документ про припинення іноземного громадянства або
декларацію про відмову від нього, втрачає громадянство України,
ознайомлений(а).
"____" _____________ 200___ р. ________________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ
Заяву-анкету прийняв згідно з:
паспортним документом або документом, що його замінює,
серії ____ N ______, виданим ________________________________, або
(коли та ким виданий)
посвідкою на постійне проживання серії _______ N _________,
виданою _________________________________________________________.
(коли та ким видана)
Правильність заповнення заяви-анкети, факт набуття
громадянства України перевірив: __________________________________
(посада, прізвище та ініціали)
"____" _________________ 200___ р. ___________________
(підпис)
Рішення:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Посадова особа підрозділу
Державного департаменту
у справах громадянства,
імміграції та реєстрації
фізичних осіб чи
дипломатичного представництва
або консульської установи
України за кордоном __________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
"ЗАТВЕРДЖУЮ"
Керівник підрозділу
Державного департаменту
у справах громадянства,
імміграції та реєстрації
фізичних осіб чи
дипломатичного представництва
або консульської установи
України за кордоном __________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
"_____" _____________ 200__ р.
|
Директор ДДГІРФО
МВС України
Директор ДКС МЗС України
|
В.М.Давиденко
В.О.Наливайченко
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
внутрішніх справ України,
Міністерства закордонних
справ України
25.12.2003 N 1598/260
------------------------------------------------------------------
| N |Номер| Дата | Прізвище, |Підстава | Підпис | Підпис |
|з/п| |видачі| ім'я, по |оформлен-|посадової | особи, яка |
| | | | батькові | ня | особи | одержала |
| | | | | | | тимчасове |
| | | | | | |посвідчення |
| | | | | | | громадянина|
| | | | | | | України |
|---+-----+------+-------------+---------+----------+------------|
|---+-----+------+-------------+---------+----------+------------|
|---+-----+------+-------------+---------+----------+------------|
|---+-----+------+-------------+---------+----------+------------|
|---+-----+------+-------------+---------+----------+------------|
------------------------------------------------------------------
|
Директор ДДГІРФО
МВС України
Директор ДКС
МЗС України
|
В.М.Давиденко
В.О.Наливайченко
|