|
N 452 від 21.03.2001
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
9 квітня 2001 р.
за N 320/5511
|
|
Голова Фонду
|
О.Бондар
|
Затверджено
Наказ Фонду державного
майна України
від 11.07.2000 N 1431
( z0449-00 )
(в редакції наказу ФДМУ
21.03.2001 N 452)
------------- -----
Реєстраційний N ------------- / ----- у ________________________
(назва державного органу
приватизації)
"___" ______________ 200___ р.
(дата реєстрації заяви)
----------------------------- Об'єкт -----------------------------
| Об'єкт приватизації |
| ______________________________________________________________ |
| (майно підприємства або підрозділу, цілісний майновий |
| комплекс, окреме індивідуально визначене майно, незавершене |
| будівництво, паї) |
| ----------- |
| ----------- ___________________________________________ |
| (поштовий індекс) (місцезнаходження об'єкта приватизації - |
| повна адреса) |
| Підприємство, на балансі якого перебуває об'єкт приватизації |
| ----------------- |
| -----------------____________________________________________ |
| (код за ЄДРПОУ) (повна назва підприємства - юридичної особи) |
| ----------- |
| ----------- ___________________________________________ |
|(поштовий індекс) (місцезнаходження підприємства) |
------------------------------------------------------------------
---------------------------- Заявник -----------------------------
|------------------------ Юридична особа ------------------------|
|| ||
|| _____________________________________________________________||
|| (повна назва заявника) ||
||держава ______________________________________________________||
|| (повна офіційна назва держави, де зареєстрований заявник)||
|| ||
||керівник _____________________________________________________||
|| (прізвище, ім'я та по батькові, посада) ||
|| ||
||ідентифікаційний код заявника за ЄДРПОУ ----------------- ||
|| ----------------- ||
|----------------------------------------------------------------|
|------------------------ Фізична особа -------------------------|
||______________________________________________________________||
|| (прізвище, ім'я та по батькові заявника) ||
||громадянин(ка) _______________________________________________||
|| (повна офіційна назва держави або особа без громадянства)||
|----------------------------------------------------------------|
| Адреса ----------- |
| ----------- _____________________________________ |
| (поштовий індекс) (місцезнаходження або місце проживання |
| (для фізичної особи) заявника) |
|--------------- --------------- --------------- |
|--------------- --------------- --------------- |
| Телефон Телефакс Телекс |
| |
| Заявник або уповноважена ним особа ___________________________ |
| (прізвище, ім'я та по батькові) |
| |
| Паспорт: серія ________, N ______, виданий "___"_______ ___ р. |
| ______________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________ |
| (назва органу, що видав паспорт) |
------------------------------------------------------------------
----------------------------- Спосіб -----------------------------
| Запропонований спосіб приватизації об'єкта |
| ______________________________________________________________ |
| (викуп, аукціон, конкурс) |
------------------------------------------------------------------
----------------------------- Умови ------------------------------
| Запропоновані умови купівлі об'єкта |
| ______________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________ |
| |
| Запропоновані умови експлуатації об'єкта |
| ______________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
--------------------------- Документи ----------------------------
|----------------- Обов'язкові для всіх заявників ---------------|
|| --- ||
|| --- Заява, на ___ арк. у 3 прим. ||
|| ||
|| --- Перелік номерів банківських рахунків, з яких ||
|| --- здійснюватимуться розрахунки за придбаний об'єкт, ||
|| на _____ арк. у 1 прим. ||
|| ||
|| --- Документ про внесення плати за подання заяви ||
|| --- на _____ арк. у прим. ||
|----------------------------------------------------------------|
|---------------- Додаткові для юридичної особи -----------------|
|| ||
|| --- Нотаріально посвідчені копії установчих документів ||
|| --- (копія відповідного рішення органу місцевого ||
|| самоврядування - для органу місцевого самоврядування) ||
|| на ____ арк. у 1 прим. ||
|| ||
|| --- Відомості про розподіл статутного фонду між учасниками ||
|| --- на ____ арк. у 1 прим. ||
|----------------------------------------------------------------|
|----------------- Додаткові для фізичної особи -----------------|
|| --- ||
|| --- Декларація про доходи на ____ арк. у 1 прим. ||
|----------------------------------------------------------------|
------------------------------------------------------------------
-----
Наявність документа позначити знаком | Х |
-----
Заява подається в 3 примірниках.
Прийнято від заявника всього ______ арк.
_________________ М.П. ____________________ М.П.
(підпис заявника заявника (підпис особи від органу
або вповноваженої (для органу приватизації) приватизації
ним особи) юридичної
особи)
"___" __________ 200___ р. Вхідний N ___________
(дата заповнення заяви)
"___" __________ 200__ р.
(дата прийняття заяви)
Додаток
до Порядку подання та розгляду
заяв на приватизацію об'єктів
груп А, Д, а також групи Ж
(які підлягають приватизації
способами, встановленими для
об'єктів малої приватизації)
( z0400-98 )
(в редакції наказу ФДМУ
21.03.2001 N 452)
Реєстраційний N ------------- ----- у ________________________
------------- / ----- (назва державного органу
приватизації)
"___"___________ 200_ р.
(дата реєстрації заяви)
------- Об'єкт ---------------------------------------------------
|Об'єкт приватизації |
|________________________________________________________________|
| (майно підприємства або підрозділу, цілісний майновий комплекс,|
| окреме індивідуально визначене майно, незавершене будівництво, |
| паї) |
|----------- |
|----------- ______________________________________________|
|(поштовий індекс) (місцезнаходження об'єкта приватизації - |
| повна адреса) |
|Підприємство, на балансі якого перебуває об'єкт приватизації |
|----------------- |
|----------------- ______________________________________________|
| (код за ЄДРПОУ) (повна назва підприємства - юридичної особи) |
|----------- |
|----------- ______________________________________________|
|(поштовий індекс) (місцезнаходження підприємства) |
------------------------------------------------------------------
-------- Заявник -------------------------------------------------
|---------- Юридична особа --------------------------------------|
||______________________________________________________________||
|| (повна назва заявника) ||
||держава ______________________________________________________||
|| (повна офіційна назва держави, де зареєстрований ||
|| заявник) ||
||керівник _____________________________________________________||
|| (прізвище, ім'я та по батькові, посада) ||
||ідентифікаційний код заявника за ЄДРПОУ ----------------- ||
|| ----------------- ||
|----------------------------------------------------------------|
|---------- Фізична особа ---------------------------------------|
||______________________________________________________________||
|| (прізвище, ім'я та по батькові заявника) ||
||громадянин(ка) _______________________________________________||
|| (повна офіційна назва держави або особа без ||
|| громадянства) ||
|----------------------------------------------------------------|
| Адреса ----------- |
| ----------- ______________________________________|
| (поштовий індекс) (місцезнаходження або місце проживання |
| (для фізичної особи) заявника) |
| --------------- --------------- --------------- |
| --------------- --------------- --------------- |
| Телефон Телефакс Телекс |
|Заявник або |
|уповноважена ним особа _________________________________________|
| (прізвище, ім'я та по батькові) |
|Паспорт: серія _____ N _________, виданий "__"_________ ____ р. |
|________________________________________________________________|
| (назва органу, що видав паспорт) |
------------------------------------------------------------------
-------- Спосіб --------------------------------------------------
|Спосіб приватизації, визначений органом приватизації |
|________________________________________________________________|
| (викуп, аукціон, конкурс) |
------------------------------------------------------------------
----- Документи --------------------------------------------------
|---- Обов'язкові для всіх заявників ----------------------------|
||--- ||
||--- Заява про приватизацію, на ___ арк. у 3 прим. ||
|| ||
||--- Перелік номерів банківських рахунків, з яких ||
||--- здійснюватимуться розрахунки за придбаний об'єкт, ||
|| на _____ арк. у 1 прим. ||
|| ||
||--- Документ про внесення плати за подання заяви ||
||--- на _____ арк. у 1 прим. ||
|----------------------------------------------------------------|
|----- Додаткові для юридичної особи ----------------------------|
|| ||
||--- Нотаріально посвідчені копії установчих документів ||
||--- (копію відповідного рішення про участь в аукціоні, органу||
|| місцевого самоврядування - для органу місцевого ||
|| самоврядування) на ____ арк. у 1 прим. ||
|| ||
||--- Відомості про розподіл статутного фонду між учасниками ||
||--- на ___ арк. у 1 прим. ||
|| ||
||--- Довідка про наявність та розмір державної частки в ||
||--- статутному фонді покупця на ___ арк. у 1 прим. ||
|----------------------------------------------------------------|
|---- Додаткові для фізичної особи ------------------------------|
||--- ||
||--- Декларація про доходи на ___ арк. у 1 прим. ||
|----------------------------------------------------------------|
|------ Додаткові для учасників аукціону, конкурсу --------------|
|| ||
||--- Документ про внесення застави на ___ арк. у 1 прим. ||
||--- (відповідно до умов аукціону, конкурсу) ||
|| ||
||--- Документ, що уповноважує особу на участь в аукціоні, ||
||--- конкурсі на ___ арк. у 1 прим. ||
|----------------------------------------------------------------|
------------------------------------------------------------------
-----
Наявність документа позначити знаком | Х |
-----
Заява подається в 3 примірниках.
Прийнято від заявника всього _____ арк.
____________________ М.П. ____________________ М.П.
(підпис заявника або заявника (підпис особи від органу
вповноваженої ним (для органу приватизації) приватизації
особи) юридичної
особи)
"___"______________ 200_ р. Вхідний N _____________
(дата заповнення заяви) "___"_____________ 200_ р.
(дата прийняття заяви)