|
24.06.2011 N 91
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
11 липня 2011 р.
за N 830/19568
|
Заступник Міністра -
керівник апарату
ПОГОДЖЕНО:
Перший заступник Голови
Державного комітету України
з питань регуляторної
політики та підприємництва -
Голова ліквідаційної комісії
|
Г.М.Семчук
Г.М.Яцишина
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
регіонального розвитку,
будівництва
та житлово-комунального
господарства
24.06.2011 N 91
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
11 липня 2011 р.
за N 830/19568
|
Т.в.о. Голови Державної
архітектурно-будівельної
інспекції України
|
О.М.Бушовський
|
Додаток 1
до Порядку прийняття
в експлуатацію
індивідуальних (садибних)
житлових будинків, садових,
дачних будинків,
господарських (присадибних)
будівель і споруд,
прибудов до них, громадських
будинків I та II категорій
складності, які збудовані
без дозволу на виконання
будівельних робіт,
і проведення технічного
обстеження їх будівельних
конструкцій та інженерних
мереж
ЗАТВЕРДЖЕНО
____________________________
(найменування професії
____________________________
виконавця,
____________________________
його підпис, прізвище
____________________________
та ініціали)
___ ____________ 20__ року
М. П. (у разі наявності)
Об'єкт: _________________________________________________________
(назва, місцезнаходження об'єкта)
Замовник: _______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові або найменування замовника,
__________________________________________________________________
його місце проживання або місцезнаходження, номер телефону,
__________________________________________________________________
адреса електронної пошти, якщо така є)
Відповідальний
виконавець
(виконавці -
у разі наявності): _____________________________ ____________
(прізвище, ім'я, по батькові) (посада)
_____________________________ ____________
(прізвище, ім'я, по батькові) (посада)
_____________________________ ____________
(прізвище, ім'я, по батькові) (посада)
______________________________
(місце та рік складання звіту)
Роботи з технічного обстеження ______________________________
__________________________________________________________________
(назва та місцезнаходження об'єкта)
__________________________________________________________________
проводяться з метою визначення його фактичного технічного стану та
надання у разі необхідності рекомендацій щодо усунення виявлених
недоліків (дефектів, пошкоджень) для безпечної експлуатації.
Виконавець проводить роботи з технічного обстеження
відповідно до кваліфікаційного сертифіката відповідального
виконавця окремих видів робіт (послуг), пов'язаних із створенням
об'єкта архітектури за напрямком - експертиза та обстеження у
будівництві ______________________________________________________
(серія і номер кваліфікаційного сертифіката,
__________________________________________________________________
ким та коли виданий)
_________________________________________________________________.
Об'єкт, що обстежується, розміщений на території ____________
__________________________________________________________________
(місцезнаходження об'єкта)
_________________________________________________________________.
Класифікація об'єкта згідно з Державним класифікатором
будівель та споруд ДК 018-2000, затвердженим наказом Держстандарту
України від 17 серпня 2000 року N 507, - ________________________.
Цей район належить до району ________________________________
(за характеристичними значеннями
__________________________________________________________________
ваги снігового покрову, вітрового тиску;
__________________________________________________________________
з підроблювальною або підтоплювальною територією)
Розрахункова сейсмічність - до ___ балів.
Рельєф ділянки (спокійний, горбистий) із значним (незначним)
падінням відміток поверхні землі в бік ________________ (прив'язка
до суміжних земельних ділянок або вулиць).
Об'єкт розташований в _________________ (лісистій, рівнинній)
зоні.
Під час проведення робіт установлено зі слів забудовника, що
об'єкт згідно з документацією, яка збереглася, був збудований у
період з _____________ по ____________ рік.
Вогнестійкість об'єкта - _________________ (згідно з додатком
В ДБН В.1.1.-7-2002 "Захист від пожежі. Пожежна безпека об'єктів
будівництва").
Категорія складності об'єкта - ________________________
(згідно з ДБН А.2.2-3-2012 "Склад та зміст проектної документації
на будівництво" на підставі класу наслідків (відповідальності)).
Площа забудови земельної ділянки - __________ кв.м.
Об'єкт зведено ________________________ способом будівництва.
Проектна та робоча документація у замовника _________________
(у наявності,
_________________________________________________________________.
частково в наявності, відсутня)
Попередні обстеження об'єкта ________________________________
(коли і ким проводились
__________________________________________________________________
або не проводились)
_________________________________________________________________.
Дані про геологічні умови на цей час ________________________
(наявні, відсутні).
Відомості про наявні на земельній ділянці будівлі та споруди
(сарай, гараж, сауна, вбиральні тощо): ___________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Об'єкт - _____________ поверхова споруда, ___________________
(_____________________________________________) форми з розмірами
(прямокутна тощо)
в плані _____ х _____ м.
Висота першого поверху - _____ м, другого поверху - ______ м.
Будівельний об'єм - _________ куб.м.
Конструктивна система будівлі - стінова з несучими зовнішніми
стінами.
Фундаменти - ________________________________________________
(стрічкові зі збірних залізобетонних блоків,
__________________________________________________________________
з паль, стовпчасті цегляні, бетонні, залізобетонні, бутові тощо)
__________________________________________________________________
глибина закладання - _________ м, ширина - ________ м.
Підвал - ____________________________________________________
__________________________________________________________________
______________, ____________ розташування відносно частин будинку,
висота - ________ м.
Стіни - _____________________________________________________
(цегляні, з керамічних блоків, штучного і природного
__________________________________________________________________
каменю, з несучих панелей тощо)
______________________ товщиною - _______ м, зовнішнє оздоблення -
_________________________________________________________________,
(облицювальна плитка, сайдинг, облицювальна цегла тощо)
внутрішнє оздоблення - ___________________________________________
(штукатурка, гіпсокартон тощо)
_________________________________________________________________,
утеплювач - _____________________________________________________.
(мінераловатні плити, пінопласт, базальтові мати тощо)
Перекриття (покриття) - _____________________________________
(зі збірних монолітних плит,
__________________________________________________________________
монолітні залізобетонні, дерев'яні тощо)
__________________________________________________________________
___________________ товщиною - _________ м.
Підлога - ___________________________________________________
(дерев'яна, паркетна, кахельна, мозаїчна тощо)
_________________________________________________________________.
Перегородки - _______________________________________________
(цегляні, гіпсобетонні, шлакобетонні,
__________________________________________________________________
дерев'яні, гіпсокартонні тощо)
__________________________________________________________________
___________________ товщиною - _________ м.
Сходи - _____________________________________________________
(по стальних косоурах, залізобетонні, дерев'яні тощо)
__________________________________________________________________
___________________ шириною - ________ м.
Балкони, козирки, лоджії - __________________________________
(монолітні, збірні залізобетонні,
__________________________________________________________________
дерев'яні, металеві тощо)
___________________ шириною - ________ м, довжиною - ________ м.
Дах (горище) - ______________________________________________
(дерев'яний, металевий тощо)
_________________________________________________________________.
Покрівля - __________________________________________________
(рулонна, мастична, шиферна, металева, черепична,
_________________________________________________________________.
м/черепична, з полімерних виробів тощо)
Вікна - _____________________________________________________
(дерев'яні, металопластикові, зі склоблоків тощо)
розміри - _______________________________________________________.
Вхідні двері - ______________________________________________
(металеві, дерев'яні, комбіновані тощо)
розміри - _______________________________________________________.
Електропостачання на об'єкті передбачено для - ______________
(освітлення,
__________________________________________________________________
обігріву,підключення побутових приладів)
напруга - __________ Вт (220, 380).
Опалення - __________________________________________________
(автономне або централізоване, камінне, пічне,
_________________________________________________________________.
газове чи електричне)
Системи водопроводу та водовідведення (каналізації) - _______
__________________________________________________________________
(наявне або відсутнє, матеріал труб: пластикові, металеві,
_________________________________________________________________.
чавунні тощо)
Вентиляція - ________________________________________________
(природна, канальна тощо)
_________________________________________________________________.
Інженерне обладнання - ______________________________________
(котли, насоси тощо)
_________________________________________________________________.
План забудови (специфікація будівель та споруд), план будинку
та споруд, плани поверхів, підвалу, горища, мансарди, експлікація
приміщень з визначенням площ копіюються із складеного бюро
технічної інвентаризації технічного паспорта (якщо такі є).
Зазначені копії додаються до звіту.
Під час технічного обстеження були оглянуті основні несучі та
огороджувальні конструкції об'єкта
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
та встановлено їх готовність до експлуатації.
При виявленні недоліків (дефектів, пошкоджень), зокрема
тріщин, відшарувань тощо, за згодою власника проводилося вибіркове
зняття захисних шарів та оздоблювальних покриттів.
Приклад опису результатів технічного обстеження з виявленими
недоліками (дефектами, пошкодженнями) наведено в таблиці 1.
Таблиця 1
------------------------------------------------------------------
|N з/п| Опис недоліків | Посилання |
| | (необхідне підкреслити або доповнити) | на фото |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 1 | 2 | 3 |
|----------------------------------------------------------------|
| 1. Будинок |
|----------------------------------------------------------------|
| 1.1. Зовнішні та внутрішні стіни, фундаменти, | |
| перегородки | |
|-------------------------------------------------+--------------|
|1.1.1|Вертикальна тріщина розкриттям до ___ мм |Фотографії, |
| |від дверного отвору до покрівлі, довжиною |які додаються |
| |до ___ м (див. між осями "___" - "___") та | |
| |похила з шириною розкриття до ___ мм, | |
| |довжиною до ___ м (на фасаді "___" - "___")| |
| |від центра стіни до покрівлі. | |
| |Можливі причини: | |
| |Нерівномірне просідання основи. | |
|----------------------------------------------------------------|
| 1.2. Покриття, покрівля |
|----------------------------------------------------------------|
|1.2.1|Тріщини та часткове руйнування в |Фотографії, |
| |азбестоцементних листах покрівлі. Крокви |які додаються |
| |покрівлі втратили свої природні властивості| |
| |внаслідок усихання та короблення. | |
| |Можливі причини: | |
| |Несвоєчасне виконання поточного ремонту | |
|----------------------------------------------------------------|
| 2. Господарська будівля |
|----------------------------------------------------------------|
| 2.1. Зовнішні та внутрішні стіни, фундаменти, перегородки |
|----------------------------------------------------------------|
|2.1.1|Вивітрювання швів кладки між |Фотографії, |
| |залізобетонними блоками, особливо по ряду |які додаються |
| |"___" з руйнуванням поверхні фундаментних | |
| |блоків. Наявність тріщини шириною розкриття| |
| |до ____ мм під віконним отвором зі сторони | |
| |ряду "____". Руйнування кладки парапету. | |
| |Часткове руйнування оздоблення фасаду з | |
| |вапняної побілки, площа руйнування | |
| |становить ____ %. | |
| |Випадіння окремих цеглин. Руйнування стін | |
| |комахами. Наявність тріщин в місцях | |
| |закладання перемичок (між осями | |
| |"___" - "___"). Часткове руйнування карниза| |
| |та парапету будівлі (між осями | |
| |"___" - "___"), протікання та підмочені | |
| |ділянки стіни. | |
| |Можливі причини: | |
| |Перемінне змочування та замерзання води, | |
| |що стікає з покрівлі в кладці, недотримання| |
| |нахилу покрівлі по довжині звісу - стікання| |
| |проходить на кут по ряду "___". | |
| |Відсутність захисних фартухів парапетів | |
| |стін. | |
| |Несвоєчасний огляд та ремонт покрівлі | |
|----------------------------------------------------------------|
| 2.2. Покриття, покрівля |
|----------------------------------------------------------------|
|2.2.1|Руйнування захисного шару з бетону плит |Фотографії, |
| |покриття, особливо між рядами "___" - "___"|які додаються |
| |на ділянках на всій площі покриття. | |
| |Часткове руйнування м'якої покрівлі у | |
| |вигляді тріщин та розривів у руберойді. | |
| |Масове протікання крізь плити. | |
| |Розгерметизація покрівлі у місцях | |
| |примикань. Здуття від основи та між | |
| |окремими шарами покрівлі. Наявність | |
| |рослинності та сміття. | |
| |Можливі причини: | |
| |Недієздатність водовідведення з покрівлі | |
| |(помилки при проектуванні - утворення | |
| |застоїв води між добудовою по вісях | |
| |"___" - "___" та "___" - "___"), | |
| |несвоєчасний огляд та прибирання рослинного| |
| |сміття, невиконання поточного ремонту | |
|----------------------------------------------------------------|
| 3. Інші недоліки |
|----------------------------------------------------------------|
|3.1.1|Інші недоліки (дефекти або пошкодження): |Фотографії, |
| |__________________________________________ |які додаються |
| |__________________________________________ | |
------------------------------------------------------------------
За результатами проведеного технічного обстеження об'єкта,
стан якого оцінюється як непридатний до нормальної експлуатації
або аварійний, замовнику слід виконати роботи згідно з
рекомендаціями, наведеними у таблиці 2.
Рекомендації розробляються для кожної будівлі, споруди та
прибудови у разі необхідності окремо.
Таблиця 2
------------------------------------------------------------------
| N з/п | Рекомендації щодо усунення недоліків | Термін |
|згідно з| (дефектів, пошкоджень) |виконання|
|таблицею| | |
| 1 | | |
|--------+---------------------------------------------+---------|
| 1 | 2 | 3 |
|----------------------------------------------------------------|
| Житловий будинок, господарська будівля |
|----------------------------------------------------------------|
| |Виконати ремонт вимощення по периметру _____,| |
| |що має бути шириною ____ м з обов'язковим | |
| |ухилом від стін. Щілини між вимощенням | |
| |та стіною слід розчистити та закрити гарячим | |
| |бітумом чи асфальтом. Не допускати росту | |
| |рослин між стіною та вимощенням | |
| |і в самому вимощенні. | |
|--------+---------------------------------------------+---------|
| |Для дрібних і не наскрізних тріщин розкриттям| |
| |до ___ мм поновлення несучої здатності | |
| |існуючої кладки виконати шляхом ін'єктування | |
| |тріщин цементно-піщаним | |
| |(або цементно-полімерним) розчином | |
| |марки М 100 після розчищення. Перед | |
| |виконанням робіт поверхня стіни вздовж | |
| |тріщини та сама тріщина повинні бути очищені | |
| |від пилу та зволожені. | |
|--------+---------------------------------------------+---------|
| |Виконати ремонт покрівлі зі збільшенням | |
| |звісу покрівлі та влаштування зовнішнього | |
| |організованого водовідведення з покрівлі. | |
| |Виконати розчищення і зашпарування | |
| |нещільностей у швах кладки фундаментних | |
| |блоків. | |
| |Виконати ремонт оздоблення фасаду будівлі | |
| |з вапняної побілки. | |
|--------+---------------------------------------------+---------|
| |Виконати ремонт поверхні цегляної кладки | |
| |стін. | |
| |Провести заміну пошкодженого шару кладки | |
| |на новий з дотриманням перев'язки швів | |
| |як в новій кладці, так і при поєднанні | |
| |зі старою кладкою. Окремі цеглини, котрі | |
| |втратили зчеплення з розчином, повинні бути | |
| |замінені на нові. Гнізда від витягнутих | |
| |цеглин потрібно очистити від старого розчину,| |
| |змочити водою, нанести новий розчин на стінки| |
| |та цеглини, а також в гніздо. Виконати | |
| |ретельне примикання швів. Поверхня | |
| |зруйнованої кладки повинна бути розчищена | |
| |металевою щіткою з наступним нанесенням | |
| |штукатурного розчину з молотої цегли. | |
| |Перекладання горизонтальних рядів цегляної | |
| |кладки під покриттям з дотриманням перев'язки| |
| |нових швів зі старими, при цьому цегла | |
| |повинна бути марки не менше М75, | |
| |розчин - М25. | |
|--------+---------------------------------------------+---------|
| |Необхідною умовою виконання ремонтних робіт | |
| |з відновлення захисного шару бетону плит | |
| |покриття є першочерговий капітальний ремонт | |
| |покрівлі зі збільшенням звісу покрівлі | |
| |та влаштуванням зовнішнього організованого | |
| |водовідведення з покрівлі. | |
| |Ретельно розчистити та видалити дефектні | |
| |чи пошкоджені ділянки бетону до | |
| |непошкодженого. Бетон видалити гострим | |
| |зубилом до глибини, де він не крихкий та | |
| |не видає глухий звук при простукуванні | |
| |молотком. Оголені стержні арматури повинні | |
| |бути очищені від корозії та окалини. Для | |
| |кращого зчеплення нового бетону необхідно: | |
| |поверхню бетону очистити від бруду, промити; | |
| |здійснити насічку поверхні старого бетону; | |
| |оголені ділянки арматури та бетону покрити | |
| |шаром пластичного цементно-піщаного розчину | |
| |(склад 1:2, 1:1,5) або жирного цементного | |
| |тіста у вигляді плівки завтовшки 1,5-2 мм. | |
| |Шар бетону нанести через 2 години. Марка | |
| |бетону не нижче М 200 на дрібному | |
| |заповнювачі. | |
|--------+---------------------------------------------+---------|
| |Замінити непридатні азбестоцементні листи. | |
|--------+---------------------------------------------+---------|
| |Виконати ремонт віконних укосів. | |
| |Провести ремонт внутрішнього опорядження. | |
|--------+---------------------------------------------+---------|
| |Розчин стиків між плитами, що випадає або | |
| |втратив зчеплення з плитами покриття, | |
| |повинен бути видалений, шви між плитами | |
| |розчищені від старого розчину, змочені | |
| |водою. Нанести новий розчин з ретельним | |
| |зачеканюванням швів. | |
| |Замінити непридатні азбестоцементні листи | |
| |покрівлі. | |
| |Для підвищення корозійної стійкості деревини | |
| |крокв її покривають стійкими лакофарбовими | |
| |матеріалами або просочують синтетичними | |
| |смолами (як приклад - фенол-формальдегідні). | |
|--------+---------------------------------------------+---------|
| |Виконати ремонт покрівлі. | |
|--------+---------------------------------------------+---------|
| |Виконати ремонт підлоги. | |
|--------+---------------------------------------------+---------|
| |Привести в робочий стан вентиляцію, | |
| |періодично виконувати провітрювання | |
| |приміщень, підтримувати необхідний | |
| |температурний режим приміщень. | |
------------------------------------------------------------------
Для більш повної характеристики об'єкта додаються:
1. Фотографії фасадів місць виявлення недоліків (дефектів,
пошкоджень).
2. Копії сертифікатів виконавців.
3. Копія технічного паспорта, виданого бюро технічної
інвентаризації, проектної (проектно-технічної) та виконавчої
документації (якщо така є).
За результатами проведення технічного обстеження об'єкта ____
__________________________________________________________________
(назва, місцезнаходження об'єкта, його основні показники,
__________________________________________________________________
прізвище, ім'я, по батькові чи найменування замовника)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
встановлено його _________________________________________ вимогам
(відповідність або невідповідність)
надійності і безпечної експлуатації і ____________________________
(можливість чи неможливість)
його безпечної експлуатації.
Для забезпечення надійної та безпечної експлуатації об'єкта
необхідно усунути виявлені під час технічного обстеження недоліки
(дефекти, пошкодження), зазначені у рекомендаціях (у разі
відсутності недоліків (дефектів, пошкоджень) цей абзац не
зазначається).
Звіт про проведення технічного обстеження будівельних
конструкцій та інженерних мереж об'єкта склав:
Відповідальний
виконавець
(відповідальні
виконавці -
у разі наявності) ____________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
М.П. (у разі наявності)
____________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
М.П. (у разі наявності)
____________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
М.П. (у разі наявності)
Додаток 2
до Порядку прийняття
в експлуатацію
індивідуальних (садибних)
житлових будинків, садових,
дачних будинків,
господарських (присадибних)
будівель і споруд, прибудов
до них, громадських будинків
I та II категорій
складності, які збудовані
без дозволу на виконання
будівельних робіт,
і проведення технічного
обстеження їх будівельних
конструкцій та інженерних
мереж
ЗАРЕЄСТРОВАНО:
____________________________
(найменування органу,
який проводив реєстрацію)
"___" ________ 20____ N ____
________ ___________________
(підпис) (прізвище
та ініціали
посадової особи)
М.П.
________________________________________________
(найменування об'єкта будівництва та код об'єкта
________________________________________________
згідно з державним класифікатором будівель
________________________________________________
та споруд ДК 018-2000)
Найменування або прізвище, ім'я та по батькові замовника,
місце реєстрації, місцезнаходження або місце проживання, номер
телефону
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Найменування об'єкта _______________________________________
будівництва та його _______________________________________
місцезнаходження _______________________________________
Початок будівництва _______________________________________
Закінчення будівництва _______________________________________
Загальна площа
будівлі (кв.м) _______________________________________
Поверховість _______________________________________
Матеріали стін _______________________________________
Площа господарських
(присадибних) будівель
і споруд, прибудов (кв.м) _______________________________________
------------------------------------------------------------------
|Кількість кімнат | Загальна площа (кв.м) | Житлова площа (кв.м) |
|-----------------+-----------------------+----------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Перелік Водопровід, гаряче водопостачання,
інженерного каналізація, сміттєпровід, опалення:
обладнання центральне, пічне, від індивідуальних
установок (необхідне підкреслити)
Площа вбудованих
або добудованих приміщень
(кв.м) _______________________________________
Назва нежитлового приміщення Функціональне призначення
нежитлового приміщення
_________________ _________________
Об'єкт має такі основні показники: потужність,
продуктивність, виробнича площа, протяжність, місткість, обсяг,
пропускна, провізна здатність, кількість робочих місць тощо
(заповнюється на громадські будинки I, II категорій складності в
одиницях виміру відповідно до цільової продукції або основних
видів послуг):
Назва показника Одиниця виміру Кількість
____________________ ____________________ ___________________
____________________ ____________________ ___________________
____________________ ____________________ ___________________
____________________ ____________________ ___________________
Ким виданий Дата видачі Номер
____________________ ____________________ ___________________
____________________ ____________________ ___________________
Ким складений Дата складання Висновок про відповідність
вимогам надійності будівель
і споруд та можливість
їх безпечної експлуатації
____________________ ______________ ___________________________
____________________ ______________ ___________________________
Місце розташування _____________________________________________
Площа земельної
ділянки (кв.м) _____________________________________________
Кадастровий номер _____________________________________________
Цільове призначення _____________________________________________
Документ, Назва _______________________________________
що посвідчує право Дата "__" _____________ року. N _____________
власності Орган, який видав документ___________________
(користування) _____________________________________________
земельною ділянкою _____________________________________________
Форма власності
або користування _____________________________________________
Вартість основних фондів, які приймаються в експлуатацію,
_________ тис.грн.
ВВАЖАТИ ЗАКІНЧЕНИЙ БУДІВНИЦТВОМ ОБ'ЄКТ ГОТОВИМ
ДО ЕКСПЛУАТАЦІЇ
Я, ______________________________________________, усвідомлюю
(прізвище, ім'я та по батькові замовника)
наслідки, передбачені за подання неповних та недостовірних даних.
____________________ __________ _________________________________
(посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
М.П.
Додаток 3
до Порядку прийняття
в експлуатацію
індивідуальних (садибних)
житлових будинків, садових,
дачних будинків,
господарських (присадибних)
будівель і споруд, прибудов
до них, громадських будинків
I та II категорій
складності, які збудовані
без дозволу на виконання
будівельних робіт,
і проведення технічного
обстеження їх будівельних
конструкцій та інженерних
мереж
Начальнику _________________
(найменування
____________________________
органу, що здійснює
реєстрацію заяви)
____________________________
(прізвище, ім'я,
по батькові)
____________________________
(найменування або прізвище,
ім'я, по батькові заявника)
____________________________
(місце проживання
або місцезнаходження)
Відповідно до пункту 9 розділу V "Прикінцеві положення"
Закону України "Про регулювання містобудівної діяльності" прошу
прийняти об'єкт до експлуатації __________________________________
(найменування об'єкта )
__________________________________________________________________
(місцезнаходження об'єкта)
_________________________________________________________________,
побудованого без дозволу на виконання будівельних робіт.
-----------------------------------------
| ___________________________________ |
| (код об'єкта згідно |
| з Державним класифікатором будівель |
| та споруд ДК 018-2000) |
-----------------------------------------
_________________________________________
(підпис замовника: керівника
юридичної особи / фізичної особи -
підприємця / фізичної особи /
уповноваженої особи)