від 15 липня 1997 р. N 748
Київ
|
Виконуючий обов'язки
Прем'єр-міністра України
|
В. ДУРДИНЕЦЬ
|
Інд.67
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 15 липня 1997 р. N 748
ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 15 липня 1997 р. N 748
------------------------------------------------------------------
|* Заповнюється кожною особою, яка досягла 16-річного віку ---|
|* Потрібна відповідь позначається у відповідній рамці знаком|Х||
| ---|
|* Зберігається на весь період тимчасового в'їзду/виїзду і|
| пред'являється митним органам під час повернення громадянина.|
| У разі втрати не поновлюється |
------------------------------------------------------------------
--- --- ---
--- --- ---
в'їзд виїзд транзит
1. Відомості про особу
------------------------------------------------------------------
прізвище ім'я по батькові
серія N
------------------------------------------------------------------
країна постійного громадянство/підданство паспорт
проживання
------------------------------------------------------------------
з якої країни прибув до якої країни прямує
(зазначається країна (зазначається країна
відправлення) призначення)
--- ---
Зі мною прямують неповнолітні діти --- --- Кількість_________
Так Ні
2. Відомості про наявність багажу |
--- --- |
2.1. Супроводжуваний --- --- |2.2. Несупроводжуваний --- ---
багаж, включаючи Так Ні | багаж (за вантажо- --- ---
ручну поклажу | супровідними Так Ні
| документами)
Кількість місць _________________ Кількість місць ______________
3. Відомості про наявність предметів
При мені і в моєму багажі є предмети та інші предмети, які
підлягають обов'язковому декларуванню і переміщення яких через
кордон здійснюється за дозвільними документами відповідних
компетентних органів
3.1. Сума валюти України та іноземної валюти готівкою,
платіжні документи та інші цінні папери, банківські метали,
кількість виробів з дорогоцінних металів та дорогоцінного каміння
в будь-якому вигляді і стані --- ---
| | | |
Так --- Ні ---
------------------------------------------------------------------
Найменування | Сума/кількість
валюти, цінностей або виробів|------------------------------------
| цифрами | літерами
-----------------------------+-----------------+------------------
------------------------------------------------------------------
3.2. Будь-яка зброя, --- --- 3.8. Об'єкти флори --- ---
боєприпаси, --- --- і фауни, їхні --- ---
вибухові Так Ні частини та Так Ні
речовини одержана з
них продукція
3.3. Наркотики і --- --- 3.9. Високочастотні --- ---
психотропні --- --- радіоелектронні --- ---
речовини Так Ні пристрої Так Ні
3.4. Культурні --- ---
цінності --- --- 3.10. предмети, що --- ---
Так Ні підлягають --- ---
обкладенню Так Ні
3.5. Друковані --- --- податками
видання та --- ---
інші носії Так Ні 3.11. предмети, що --- ---
інформації тимчасово --- ---
ввозяться Так Ні
3.6. Отруйні та --- --- (вивозяться)
сильнодіючі --- ---
речовини і ліки Так Ні 3.12. Транспортний --- ---
засіб --- ---
3.7. Радіоактивні --- --- Так Ні
матеріали --- ---
Так Ні
Зворотний бік митної декларації
4. Відомості про предмети
4.1. Відомості про предмети, зазначені у підпунктах 3.2 - 3.11
------------------------------------------------------------------
N |Найменування та інші | Кількість |Вартість у |
п/п |відмітні ознаки предмету,|---------------------|національній|
|номер і дата видачі |цифрами| літерами |валюті або |
|дозвільного документа та | | |доларах США |
|орган, що його видав | | | |
----+-------------------------+-------+-------------+------------|
------------------------------------------------------------------
Загальна вартість (всього)
4.2. Відомості про транспортний засіб
------------------------------------------------------------------
Тип, марка_________ Рік випуску________ Об'єм двигуна (куб.см)____
Шасі N ____________ Кузов N ___________ Двигун N _________________
(ідентифікаційний
номер)
Напрямок переміщення:
--- --- ---
ввезення --- тимчасове ввезення --- зворотне ввезення ---
--- --- ---
вивезення--- тимчасове вивезення--- зворотне вивезення---
__________________________________________________________________
Мені відомо, що повідомлення у декларації недостовірних відомостей
тягне за собою відповідальність згідно із чинним законодавством.
"___"______________199 р. Особистий підпис ______________________
Для службових позначок ___________________________________________
-------------------- ___________________________________________
| | ___________________________________________
| М.П. |
| |
| |
--------------------