ЗАТВЕРДЖЕНО 

Наказ Міністерства 

охорони здоров’я України 

30.07.2012 № 577 ( z1504-12 )

ЗАТВЕРДЖЕНО 

Наказ Міністерства 

охорони здоров’я України 

30.07.2012 № 577 ( z1504-12 )

Зареєстровано у Міністерстві 

юстиції України 

5 вересня 2012 р. 

за № 1518/21830

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Статистичний талон № 2" (далі - форма № 159-1/o).

2. Форма № 159-1/o призначена для обліку хворих, яким проведена медико-соціальна експертиза медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК) щодо забезпечення автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом.

3. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.

4. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК.

5. У пункті 3 зазначається дата огляду інваліда на МСЕК.

6. У пункті 4 зазначаються прізвище ім’я, по батькові інваліда.

7. У пункті 5 зазначається дата народження інваліда.

8. У пункті 6 зазначається місце проживання інваліда.

9. У пункті 7 зазначається словами група інвалідності: перша А, перша Б, друга, третя.

10. У пункті 8 зазначається причина інвалідності.

11. У пункті 9 зазначається, первинний чи повторний огляд інваліда на МСЕК.

12. У пункті 10 зазначається основний діагноз.

13. У пункті 11 зазначаються медичні показання на забезпечення виду транспорту і вказується пункт Переліку медичних показань на право одержання інвалідами автомобілів з ручним керуванням (z0034-95) , затвердженого Міністерством охорони здоров’я України від 23 січня 1995 року № 13, зареєстрованого у Мін’юсті 10 лютого 1995 року за № 34/570, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом (z0622-02) , затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року № 317/300 (z0621-02) , зареєстрованого у Мін’юсті 01 серпня 2002 року за № 622/6910.

14. У пункті 12 зазначаються медичні протипоказання у разі їх наявності у хворого і вказується відповідний пункт Переліку захворювань і вад, при яких особа не може бути допущена до керування відповідними транспортними засобами (z0031-00) , затвердженого наказом МОЗ України від 24 грудня 1999 року № 299, зареєстрованого у Мін’юсті 20 січня 2000 року за № 31/4252, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом (z0622-02) , затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року № 317/300 (z0621-02) , зареєстрованого у Мін’юсті 01 серпня 2002 року за № 622/6910.

15. Форма № 159-1/о засвідчується підписом голови МСЕК.

16. Відповідальним за правильність заповнення форми № 159-1/о є голова МСЕК.

17. Строк зберігання форми № 159-1/о - 50 років.