УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
НАЦІОНАЛЬНА КОМІСІЯ З ПИТАНЬ
РЕГУЛЮВАННЯ ЗВ'ЯЗКУ УКРАЇНИ
Р І Ш Е Н Н Я
12.08.2005 N 46 
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
31 серпня 2005 р.
за N 963/11243
( Рішення втратило чинність на підставі Рішення Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері зв'язку та інформатизації N 559 (z0057-13) від 01.11.2012 )

Про затвердження Положення про надання висновків щодо електромагнітної сумісності та дозволів на експлуатацію радіоелектронних засобів

( Додатково див. Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 1035 (v1035634-07) від 13.12.2007 ) ( Із змінами, внесеними згідно з Рішеннями Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 1061 (z0614-08) від 10.06.2008 N 464 (z0933-10) від 14.10.2010 N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 )
На підставі Закону України "Про радіочастотний ресурс України" (1770-14) Національна комісія з питань регулювання радіозв'язку України ВИРІШИЛА:
1. Затвердити Положення про надання висновків щодо електромагнітної сумісності та дозволів на експлуатацію радіоелектронних засобів.
2. У встановленому порядку забезпечити подання цього рішення на реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3. Контроль за виконанням цього рішення покласти на члена Національної комісії з питань регулювання зв'язку Олійника В.Ф.
Голова
О.В.Гайдук 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Рішення Національної комісії
з питань регулювання зв'язку
України
12.08.2005  N 46
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
31 серпня 2005 р.
за N 963/11243

ПОЛОЖЕННЯ

про надання висновків щодо електромагнітної сумісності та дозволів на експлуатацію радіоелектронних засобів

1. Загальні положення

1.1 Це Положення розроблено відповідно до Закону України "Про радіочастотний ресурс України" (1770-14) (далі - Закон) та визначає:
порядок надання висновків щодо електромагнітної сумісності (далі - ЕМС) радіоелектронних засобів (далі - РЕЗ);
порядок надання дозволів на експлуатацію РЕЗ.
1.2. Це Положення поширюється на всіх суб'єктів господарювання і фізичних осіб, які планують здійснювати експлуатацію або експлуатують РЕЗ.
1.3. Висновок щодо ЕМС РЕЗ, який надає Український державний центр радіочастот (далі - УДЦР), дає право на встановлення, монтаж конкретних РЕЗ з визначеними умовами користування радіочастотним ресурсом України (далі - РЧР).
1.4. Експлуатація РЕЗ здійснюється на підставі дозволів на експлуатацію.
( Пункт 1.5 скасовано у зв'язку із скасуванням Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 1061 (z0614-08) від 10.06.2008 на підставі Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 464 (z0933-10) від 14.10.2010 ) ( Пункт 1.6 скасовано у зв'язку із скасуванням Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 1061 (z0614-08) від 10.06.2008 на підставі Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 464 (z0933-10) від 14.10.2010 )
1.5. Висновок щодо ЕМС РЕЗ мовлення та дозвіл на експлуатацію РЕЗ мовлення отримує:
1.5.1. На РЕЗ аналогового ефірного теле- або радіомовлення:
телерадіоорганізація, яка є власником (володільцем) або орендарем РЕЗ мовлення і має ліцензію на мовлення Національної ради України з питань телебачення і радіомовлення;
суб'єкт господарювання, який є власником (володільцем) або орендарем РЕЗ мовлення і планує його експлуатацію на підставі договору з телерадіоорганізацією щодо розповсюдження нею програм телебачення або радіомовлення.
1.5.2. На РЕЗ мовлення ефірної багатоканальної телемережі - оператор телекомунікацій (оператор багатоканальної телемережі), який є власником (володільцем) або орендарем РЕЗ мовлення.
( Розділ 1 доповнено новим пунктом 1.5 згідно з Рішенням Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 )
1.6. Послуги і роботи, пов'язані з підготовкою та видачею висновків щодо ЕМС РЕЗ, участю в приймальних випробуваннях, підготовкою та видачею дозволів на експлуатацію РЕЗ згідно зі статтею 16 Закону (1770-14) виконуються УДЦР та його регіональними філіями (далі - Філія) на договірних засадах.

2. Терміни та їх визначення

У цьому Порядку наведені нижче терміни вживаються в такому значенні:
висновок щодо електромагнітної сумісності (далі - висновок щодо ЕМС РЕЗ) - технічний висновок щодо можливості застосування конкретного радіоелектронного засобу у визначених умовах електромагнітної обстановки;
дозвіл на експлуатацію радіоелектронного засобу (далі - дозвіл на експлуатацію) - документ, який засвідчує право власника конкретного радіоелектронного засобу на його експлуатацію протягом визначеного терміну в певних умовах;
радіоелектронний засіб стаціонарного розташування - РЕЗ, який розміщується у фіксованому пункті з конкретними постійними географічними координатами;
РЕЗ мовлення - радіоелектронний засіб, призначений для передавання радіосигналів телебачення і радіомовлення;
( Розділ 2 доповнено новим абзацом згідно з Рішенням Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 )
телекомунікаційна послуга з користуванням РЧР - телекомунікаційна послуга, для здійснення якої оператор телекомунікацій користується радіочастотним ресурсом України, припинення використання якого унеможливлює надання цієї телекомунікаційної послуги;
технологічні користувачі РЧР - юридичні або фізичні особи, які користуються радіочастотним ресурсом без надання телекомунікаційних послуг.
Терміни "канал мовлення", "канал мовлення багатоканальної телемережі", "оператор багатоканальної телемережі", "провайдер програмної послуги", "телерадіоорганізація" вживаються у значеннях, наведених у Законі України "Про телебачення і радіомовлення" (3759-12) .
( Розділ 2 доповнено новим абзацом згідно з Рішенням Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 )

3. Порядок надання висновків щодо ЕМС РЕЗ

3.1. Суб'єкт господарювання або фізична особа (далі - Заявник), який має намір експлуатувати РЕЗ, особисто, через уповноважений ним орган чи особу або рекомендованим листом з описом укладення звертається до Філії відповідного адміністративно-територіального регіону, у якому планується експлуатація РЕЗ, із заявою про видачу висновку щодо ЕМС (додатки 1-8) з комплектом документів (у двох примірниках), визначених статтею 41 Закону (1770-14) (далі - заявочні документи).
У разі, якщо експлуатація РЕЗ (радіомережі) планується в декількох адміністративних регіонах, у місті Києві або Київській області, заявочні документи подаються безпосередньо до УДЦР.
( Пункт 3.1 розділу 3 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 )
3.2. До заяви про видачу висновку щодо ЕМС РЕЗ телерадіомовлення (додатки 5-8) додатково додається подання Національної ради України з питань телебачення і радіомовлення.
( Пункт 3.2 розділу 3 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 )
3.3. Радіотехнології в заявах про надання висновку щодо ЕМС РЕЗ визначаються згідно з Планом використання радіочастотного ресурсу України.
3.4. Подані заявочні документи реєструються, перевіряються на відповідність установленим формам, на повноту та правильність їх оформлення і формуються в окрему справу.
3.5. Заявочні документи, оформлені з порушенням установлених вимог або з неповним комплектом документів, не розглядаються, про що в тижневий термін від дати реєстрації заяви Заявник інформується у письмовій формі із зазначенням відповідних підстав.
У разі усунення причин, що були підставою для винесення рішення про залишення заяви без розгляду, Заявник може повторно подати заявочні документи.
3.6. УДЦР проводить розрахунки ЕМС РЕЗ, за потребою - погодження і міжнародну координацію та надає висновки щодо ЕМС РЕЗ на підставі:
перевірки повноти й правильності оформлення заяви;
експертизи документів на предмет визначення принципової можливості використання заявлених частот;
визначення відповідності радіочастот та радіотехнології, що заявляються, плану використання радіочастотного ресурсу України, переліку радіотехнологій, що використовуються в Україні, та переліку перспективних для впровадження в Україні радіотехнологій;
перевірки відповідності заявлених типів РЕЗ умовам їх застосування на території України;
розрахунків (експертизи) ЕМС для РЕЗ з заявленими технічними характеристиками;
результатів погоджень та міжнародної координації.
3.7. УДЦР при проведенні розрахунків ЕМС РЕЗ ураховуються:
існуючі та заплановані частотні присвоєння України;
завантаженість смуг радіочастот, електромагнітна обстановка та наявність необхідного радіочастотного ресурсу в конкретному регіоні й пункті, де планується експлуатація РЕЗ, а також, у разі потреби, результати радіомоніторингу;
частотні присвоєння, занесені в Довідковий Міжнародний Регістр частот Міжнародного союзу електрозв'язку (далі - МСЕ), чи відповідні частотні плани;
міжнародні зобов'язання, прийняті Адміністрацією зв'язку та радіочастот України в рамках МСЕ, Європейської конференції адміністрацій пошт і телекомунікацій (далі - СЕРТ), двосторонніх чи багатосторонніх угод з адміністраціями зв'язку інших держав;
рекомендації МСЕ, СЕРТ, захисні критерії, умови забезпечення ЕМС РЕЗ різного призначення;
існуючі обмеження на використання окремих смуг радіочастот.
3.8. При підготовці рішення про надання висновку щодо ЕМС РЕЗ визначається необхідність проведення натурних (тестових) випробувань щодо забезпечення ЕМС з РЕЗ інших користувачів, про що зазначається в особливих умовах висновку щодо ЕМС РЕЗ. Натурні (тестові) випробування проводяться Заявником за участю представників УДЦР (Філій) та інших користувачів РЧР (у разі потреби).
3.9. У ході опрацювання заявочних документів УДЦР, у межах своєї компетенції, може робити запити на отримання від Заявника уточнених даних з питань підготовки висновків щодо ЕМС РЕЗ з відповідним продовженням терміну підготовки висновків за згодою Заявника.
3.10. У тридцятиденний термін від дати реєстрації заяви УДЦР повинен оформити висновок щодо ЕМС РЕЗ (додаток 9), направити Заявнику повідомлення та рахунок на оплату проведення робіт з підготовки та видачі висновків щодо ЕМС РЕЗ або надати відмову із зазначенням підстав. У разі необхідності погодження з Генеральним штабом Збройних Сил України термін надання висновку не повинен перевищувати 80 діб.
У разі необхідності міжнародної координації термін підготовки висновків продовжується на період, визначений Регламентом радіозв'язку МСЕ або відповідними міжнародними угодами.
Щодо необхідності погодження з Генеральним штабом Збройних Сил України та/або міжнародної координації УДЦР протягом тижня від дати виникнення підстав у письмовій формі інформує Заявника.
( Пункт 3.10 розділу 3 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 )
3.11. Висновок щодо ЕМС РЕЗ оформлюється на бланку, зразок якого наведено в додатку 10 (za963-05) . Бланки висновків є захищеними документами суворої звітності й виготовляються УДЦР за рахунок власних госпрозрахункових коштів.
( Пункт 3.11 розділу 3 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 )
3.12. У триденний термін після надання Заявником підтвердження про оплату рахунку УДЦР або його Філія видають Заявникові оформлений встановленим чином висновок щодо ЕМС РЕЗ.
Висновок щодо ЕМС РЕЗ за підписом заступника начальника УДЦР Заявник отримує за місцем реєстрації заяви.
3.13. Відмова в наданні висновку щодо ЕМС РЕЗ надається Заявнику в разі:
1) невиконання умов ЕМС з діючими або раніше запланованими РЕЗ на заявлених радіочастотах, у зазначеному місцезнаходженні РЕЗ;
2) негативних результатів погодження Генеральним штабом Збройних Сил України;
3) негативних результатів міжнародної координації.
Протягом тижня з дати прийняття рішення про відмову в наданні висновку щодо ЕМС РЕЗ УДЦР у письмовій формі, із зазначенням підстав відмови, сповіщає Заявника.
3.14. Висновок щодо ЕМС РЕЗ надається УДЦР на кожний окремий РЕЗ стаціонарного розташування, параметри якого потребують розрахунків ЕМС і погоджень.
3.15. Заявник має право за письмовим запитом одержати від УДЦР офіційну інформацію про стан робіт з розгляду заявочних документів.

4. Порядок видачі дозволів на експлуатацію РЕЗ

4.1. Для отримання дозволу на експлуатацію РЕЗ, а також для продовження дії дозволів на експлуатацію РЕЗ, їх переоформлення, видачі дублікатів Заявник, який має намір експлуатувати РЕЗ, особисто, через уповноважений ним орган чи особу або рекомендованим листом з описом вкладення звертається до Філії відповідного адміністративно-територіального регіону, у якому планується експлуатація РЕЗ, із заявою про видачу дозволу на експлуатацію РЕЗ за формами, наведеними в додатках 11-18, та з визначеними статтею 42 Закону (1770-14) документами (у двох примірниках).
У разі, якщо експлуатація РЕЗ (радіомережі) планується в декількох регіонах, у місті Києві або Київській області, заявочні документи подаються безпосередньо до УДЦР.
У разі проведення натурних (тестових) випробувань щодо забезпечення ЕМС з РЕЗ інших користувачів до заяви додається протокол натурних (тестових) випробувань.
( Пункт 4.1 розділу 4 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 )
4.2. Із заявою про видачу дозволу на експлуатацію РЕЗ мовлення звертаються особи, що визначені у пункті 1.5 розділу 1 цього Положення.
( Пункт 4.2 розділу 4 в редакції Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 )
4.3. Для РЕЗ аналогового ефірного теле- або радіомовлення до заяви (додатки 15, 16) додається копія ліцензії на мовлення.
Для РЕЗ мовлення ефірної багатоканальної телемережі до заяви (додатки 17, 18) додається подання Національної ради України з питань телебачення і радіомовлення.
( Пункт 4.3 розділу 4 в редакції Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 )
4.4. Подані заявочні документи реєструються, перевіряються на відповідність установленим формам, на повноту та правильність їх оформлення і формуються в окрему справу.
4.5. Заявочні документи, оформлені з порушенням установлених вимог або з неповним комплектом документів, залишаються без розгляду, про що в тижневий термін від дати реєстрації заяви Заявник інформується у письмовій формі із зазначенням відповідних підстав.
У разі усунення причин, що були підставою для винесення рішення про залишення заяви без розгляду, Заявник може повторно подати заявочні документи.
4.6. У разі виявлення невідповідності технічних характеристик РЕЗ, зазначених у заявочних документах, висновку щодо ЕМС РЕЗ, які вимагають проведення нових розрахунків ЕМС, погоджень та координації, заява протягом тижня від дати реєстрації повертається Заявнику для оформлення нової заяви про отримання висновку щодо ЕМС РЕЗ відповідно до розділу 3 цього Положення або переоформлення заяви про видачу дозволу на експлуатацію.
4.7. Після завершення встановлення (монтажу) РЕЗ УДЦР у встановленому НКРЗ порядку спільно з Заявником здійснює перевірку відповідності технічних характеристик РЕЗ висновку щодо ЕМС РЕЗ, складає Акт первинного технічного контролю РЕЗ, який є підставою для прийняття рішення щодо можливості надання дозволу на експлуатацію.
4.8. У терміни, визначені Законом для розгляду заяв про видачу дозволу на експлуатацію РЕЗ, а також продовження дії, переоформлення, видачі дубліката дозволу на експлуатацію РЕЗ, УДЦР повинен оформити дозвіл на експлуатацію РЕЗ (додаток 19), направити Заявнику повідомлення та рахунок на оплату за проведення робіт з підготовки та оформлення дозволу на експлуатацію РЕЗ.
( Абзац перший пункту 4.8 розділу 4 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 )
Бланки дозволів на експлуатацію РЕЗ є захищеними документами суворої звітності й виготовляються УДЦР за рахунок власних госпрозрахункових коштів. Зразки бланків дозволів на експлуатацію РЕЗ наведено в додатках 20 (zb963-05) , 21 (zc963-05) .
( Абзац другий пункту 4.8 розділу 4 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 )
4.9. При прийнятті рішення про видачу дозволу на експлуатацію РЕЗ ураховуються результати перевірки відповідності технічних характеристик РЕЗ висновку щодо ЕМС РЕЗ, а також, за наявності, результати натурних (тестових) випробувань.
Якщо за результатами перевірки відповідності технічних характеристик РЕЗ висновку щодо ЕМС РЕЗ, а також результатів натурних (тестових) випробувань буде виявлено невідповідність параметрів випромінювання та характеристик установлених радіоелектронних засобів виданому Заявникові висновку щодо ЕМС РЕЗ, що вимагатиме проведення нових розрахунків ЕМС, погоджень та міжнародної координації, УДЦР приймає рішення про відмову у видачі дозволу на експлуатацію РЕЗ і протягом трьох робочих днів повертає Заявнику його заявочні документи для оформлення нової заяви про отримання висновку щодо ЕМС РЕЗ відповідно до статті 41 Закону (1770-14) .
Якщо за результатами перевірки відповідності технічних характеристик РЕЗ висновку щодо ЕМС РЕЗ буде виявлено незабезпечення ЕМС РЕЗ Заявника з РЕЗ інших користувачів, що вимагатиме проведення нових розрахунків ЕМС, погоджень та міжнародної координації, УДЦР протягом трьох робочих днів інформує про це Заявника і виконує ці роботи за власний рахунок у терміни, визначені законодавством.
4.10. Заявник отримує дозволи на експлуатацію РЕЗ за підписом заступника начальника УДЦР за місцем реєстрації заяви.
4.11. Дозвіл на експлуатацію РЕЗ видається Заявникові не пізніше ніж через три робочі дні після пред'явлення ним документа, що підтверджує оплату робіт з підготовки та видачі дозволу на експлуатацію.
4.12. Продовження дії, переоформлення, видача дубліката, анулювання дозволу на експлуатацію здійснюються відповідно до статей 44, 46, 47 та 45 Закону (1770-14) .
4.13. Для продовження дії дозволу на експлуатацію користувач повинен не пізніше ніж за чотири місяці до закінчення терміну його дії звернутися до УДЦР або відповідної Філії із заявою про продовження терміну дії дозволу. Форми заяв наведено в додатках 22-29.
( Пункт 4.13 розділу 4 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 )
4.14. Копії виданих дозволів на експлуатацію РЕЗ УДЦР направляє до Державної інспекції зв'язку (далі - ДІЗ).
4.15. У разі, якщо Заявник протягом 30 календарних днів від дня направлення йому повідомлення та рахунку на оплату робіт з підготовки та видачі дозволів не надав документ, що підтверджує внесення плати за ці роботи, УДЦР анулює рішення про їх видачу.
4.16. Загальна ширина смуги радіочастот, яка використовується в кожному окремому регіоні, для здійснення платежів за користування РЧР зазначається у дозволах на експлуатацію РЕЗ стаціонарного розташування.
4.18. Заявник має право на письмовий запит одержати від УДЦР офіційну інформацію про стан робіт з розгляду заявочних документів.

5. Умови користування радіочастотним ресурсом

5.1. Користувач у процесі експлуатації радіоелектронних засобів повинен виконувати такі умови користування радіочастотним ресурсом України:
5.1.1. Додержуватися вимог законодавства, державних стандартів, нормативно-правових актів та нормативно-технічних документів, чинних у сфері користування радіочастотним ресурсом України, а також утримуватися від дій, які можуть призвести до порушень законодавства про користування радіочастотним ресурсом України.
5.1.2. Виконувати вимоги метрологічного забезпечення у сфері користування радіочастотним ресурсом.
5.1.3. Уживати заходів щодо недопущення несанкціонованого доступу до радіомережі та інформації, що передається у цій мережі.
5.1.4. Своєчасно та в повному обсязі вносити до Держбюджету щомісячний збір за користування радіочастотним ресурсом України, а також плату УДЦР за радіочастотний моніторинг.
5.1.5. Дотримуватися особливих умов дозволів на експлуатацію РЕЗ.
5.1.6. Надавати на запит представників ДІЗ або УДЦР, які здійснюють нагляд за користуванням радіочастотним ресурсом, інформацію щодо тактико-технічних характеристик, застосування, розміщення РЕЗ.
5.1.7. Забезпечувати в установленому законодавством порядку доступ посадових осіб ДІЗ, УДЦР на територію та в приміщення з метою перевірки використання розташованих у них РЕЗ, а також пред'являти на їхню вимогу відповідні дозволи, сертифікати, свідоцтва та інші документи, які стосуються питань користування радіочастотним ресурсом України.
5.1.8. Розпочинати експлуатацію РЕЗ тільки після отримання відповідних дозволів на експлуатацію.
5.1.9. Використовувати лише ті типи РЕЗ, що відповідають умовам їх застосування на території України, визначеним Законом України "Про радіочастотний ресурс України" (1770-14) .
5.1.10. Використовувати лише радіотехнології, зазначені в дозволі на експлуатацію.
5.1.11. Забезпечувати незалежно від форми власності в умовах надзвичайних ситуацій, надзвичайного та воєнного стану використання належних Користувачу мереж радіозв'язку для проведення мобілізаційних заходів та задоволення потреб національної безпеки, оборони, охорони правопорядку.
5.1.12. Своєчасно виконувати розпорядження (приписи) ДІЗ, УДЦР стосовно усунення порушень умов користування радіочастотним ресурсом, особливих умов дозволів на експлуатацію РЕЗ та норм законодавства у сфері користування радіочастотним ресурсом України.
5.1.13. Надавати змогу та створювати належні умови для здійснення державного нагляду за дотриманням норм законодавства у сфері користування радіочастотним ресурсом України.
5.1.14. Надавати в установлені строки і за визначеними адресами державну та відомчу статистичну звітність за формами, затвердженими органами статистики, НКРЗ та ЦОВЗ.
5.2. Користувач несе визначену законодавством відповідальність за порушення законодавства у сфері користування радіочастотним ресурсом України.
5.3. Користувач не може передавати свої права на експлуатацію РЕЗ за відповідним дозволом будь-якій іншій фізичній або юридичній особі.
5.4. УДЦР може включати до дозволів на експлуатацію РЕЗ для окремих Користувачів особливі умови, які не суперечать чинному законодавству.
5.5. Державний нагляд за дотриманням Користувачами норм законодавства у сфері користування радіочастотним ресурсом України та умов користування радіочастотним ресурсом здійснює ДІЗ. За дорученням НКРЗ участь у здійсненні нагляду за користуванням радіочастотним ресурсом бере УДЦР.
Член Національної комісії
з питань регулювання
зв'язку України
О.І.Філіпова 
Додаток 1
до Положення
про надання висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
 Форма РР-2

ЗАЯВА

про видачу висновку щодо електромагнітної сумісності радіоелектронного засобу рухомого радіозв'язку

___________________________________________________

(назва радіотехнології і радіослужби)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних  |
|послуг / технологічний користувач)                              |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (номер та дата видачі):    |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Характеристики мережі радіозв'язку
------------------------------------------------------------------
|Призначення:                     |Стандарт:                     |
|                                 |(за наявності)                |
|---------------------------------+------------------------------|
|Регіон використання РЕЗ:         |Радіус зони обслуговування    |
|                                 |(км):                         |
------------------------------------------------------------------
 3. Технічні характеристики РЕЗ (обладнання)
------------------------------------------------------------------
|Тип обладнання:                  |Дуплексне рознесення          |
|                                 |радіочастот (МГц):            |
|---------------------------------+------------------------------|
|Виробник:                        |Поляризація:                  |
|---------------------------------+------------------------------|
|Діапазон робочих частот (МГц):   |Клас випромінювання:          |
|---------------------------------+------------------------------|
|Крок сітки частот або формула    |Ширина смуги випромінювання за|
|каналоутворення:                 |рівнем - 30 дБ:               |
|---------------------------------+------------------------------|
|Сертифікат відповідності         |Позивний (за наявності):      |
|(номер та дата видачі):          |                              |
------------------------------------------------------------------
 Оплату робіт (послуг) УДЦР   Дані, зазначені в Заяві, перевірено
 гарантую                     Начальник _____________ філії (УРЧМ)
 Заявник (посада, підпис,     ____________________________________
 прізвище, ініціали)             (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                         М.П.
 "__" __________ 201_ року    "__" ______________ 201__ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
( Додаток 1 в редакції Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 ) 
Додаток 2
до Положення
про надання висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
 Форма РС-2

ЗАЯВА

про видачу висновку щодо електромагнітної сумісності радіоелектронного засобу фіксованої радіослужби

_____________________________________________________

(назва радіотехнології)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних  |
|послуг / технологічний користувач)                              |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (номер та дата видачі):    |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
                                 ---------------------------------
 2. Технічні характеристики      |Кінцева РРС N 1|Кінцева РРС N 2|
---------------------------------+---------------+---------------|
|Назва / тип РЕЗ                 |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Сертифікат відповідності (номер |               |               |
|та дата видачі)                 |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Адреса встановлення РЕЗ         |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Географічні координати:         |               |               |
|Довгота (гр. мін. сек.), широта |               |               |
|(гр. мін. сек.)                 |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Кут азимута випромінювання      |               |               |
|(градуси)                       |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі |               |               |
|у місці встановлення антени (м) |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Висота встановлення антени над  |               |               |
|поверхнею Землі (м)             |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Тип і параметри модуляції       |               |               |
|випромінювання                  |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Ширина смуги (МГц);             |               |               |
|клас випромінювання             |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Максимальна потужність          |               |               |
|передавача на вході антени      |               |               |
|(дБВт)                          |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Номінали частот передавачів     |               |               |
|(МГц) та тип поляризації або    |               |               |
|кількість номіналів частот**    |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Тип антени, розміри (м);        |               |               |
|коефіцієнт підсилення (дБ)      |               |               |
------------------------------------------------------------------
_______________
** Підбір конкретних номіналів частот здійснює УДЦР.
 Оплату робіт (послуг) УДЦР   Дані, зазначені в Заяві, перевірено
 гарантую                     Начальник _____________ філії (УРЧМ)
 Заявник (посада, підпис,     ____________________________________
 прізвище, ініціали)             (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                         М.П.
 "__" __________ 201_ року    "__" ______________ 201__ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
( Додаток 2 в редакції Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 ) 
Додаток 3
до Положення
про надання висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
 Форма ЗС-2

ЗАЯВА

про видачу висновку щодо електромагнітної сумісності радіоелектронного засобу супутникового радіозв'язку

_____________________________________________________

(назва радіотехнології і радіослужби)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних  |
|послуг / технологічний користувач)                              |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (номер та дата видачі):    |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Назва супутникової мережі (орбітальна      |                    |
|позиція космічної станції для ГСО)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса встановлення РЕЗ                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Географічні координати: довгота            |                    |
|(гр. мін. сек.), широта (гр. мін. сек.)    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі у місці    |                    |
|встановлення антени (м)                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота фазового центра антени над          |                    |
|поверхнею Землі (м)                        |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Кути азимуту/елевації випромінювання       |                    |
|(градуси)                                  |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінали робочих частот (смуг) у режимі    |                    |
|передавання (ГГц); тип поляризації         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання   |                    |
|передавача                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість передавання даних для кожного    |                    |
|випромінювання (кбіт/с)                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги (кГц); клас(и) випромінювання |                    |
|передавача                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Максимальна потужність передавача на вході |                    |
|антени для кожного класу випромінювання    |                    |
|(дБВт)                                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінали робочих частот (смуг) у режимі    |                    |
|приймання (ГГц); тип поляризації           |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість передавання даних, що            |                    |
|приймаються РЕЗ (кбіт/с)                   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання,  |                    |
|що приймаються РЕЗ                         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги (кГц); клас(и) випромінювання,|                    |
|що приймаються РЕЗ                         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Шумова температура прийомної системи (К)   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени, розміри (м); коефіцієнт        |                    |
|підсилення передавання / приймання (дБ)    |                    |
------------------------------------------------------------------
 Оплату робіт (послуг) УДЦР   Дані, зазначені в Заяві, перевірено
 гарантую                     Начальник _____________ філії (УРЧМ)
 Заявник (посада, підпис,     ____________________________________
 прізвище, ініціали)             (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                         М.П.
 "__" __________ 201_ року    "__" ______________ 201__ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
( Додаток 3 в редакції Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 ) 
Додаток 4
до Положення
про надання висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
 Форма БС-2

ЗАЯВА

про видачу висновку щодо електромагнітної сумісності радіоелектронного засобу фіксованого радіозв'язку

_____________________________________________________

(назва радіотехнології і радіослужби)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних  |
|послуг / технологічний користувач)                              |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (номер та дата видачі):    |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності (номер та дата    |                    |
|видачі)                                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса встановлення РЕЗ                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Географічні координати: довгота            |                    |
|(гр. мін. сек.), широта (гр. мін. сек.)    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі у місці    |                    |
|встановлення антени (м)                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота встановлення антени над поверхнею   |                    |
|Землі (м)                                  |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість цифрового потоку (Мбіт/с)        |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги (МГц); клас випромінювання    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Максимальна потужність передавача на вході |                    |
|антени (дБВт)                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер каналу, номінал частоти передавання  |                    |
|(МГц), тип поляризації                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер каналу, номінал частоти приймання    |                    |
|(МГц), тип поляризації                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени, розміри (м); коефіцієнт        |                    |
|підсилення (дБ)                            |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Азимут/кут місця випромінювання (градуси)  |Азимут: |Кут місця: |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Ширина діаграми спрямованості антени       |Гор.    |Верт. пл.: |
|(градуси):                                 |пл.:    |           |
|горизонтальна/вертикальна площина          |        |           |
------------------------------------------------------------------
 Оплату робіт (послуг) УДЦР   Дані, зазначені в Заяві, перевірено
 гарантую                     Начальник _____________ філії (УРЧМ)
 Заявник (посада, підпис,     ____________________________________
 прізвище, ініціали)             (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                         М.П.
 "__" __________ 201_ року    "__" ______________ 201__ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
( Додаток 4 в редакції Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 ) 
Додаток 5
до Положення
про надання висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
 Форма Т-2

ЗАЯВА

про видачу висновку щодо електромагнітної сумісності радіоелектронного засобу аналогового телевізійного мовлення

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Адреса встановлення РЕЗ:                                        |
|----------------------------------------------------------------|
|Географічні координати: широта (північна) __ гр. __ мін. __ сек.|
|                        довгота (східна)  __ гр. __ мін. __ сек.|
------------------------------------------------------------------
 Характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Стандарт / система                         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Потужність передавача: відео (Вт)/звук (Вт)|        |           |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Клас випромінювання: відео/звук            |        |           |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)|        |           |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Зміщення несучої частоти, кГц              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації (горизонтальна/вертикальна)|                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер телевізійного каналу                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Позивний сигнал (програма мовлення)        |                    |
------------------------------------------------------------------
 3. Діаграма спрямованості антени:
-----------------------------------------------------------------------------------
|азимут   | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 |90 |100|110|120|130|140|150|160|170|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|азимут   |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
-----------------------------------------------------------------------------------
 Оплату робіт (послуг) УДЦР   Дані, зазначені в Заяві, перевірено
 гарантую                     Начальник _____________ філії (УРЧМ)
 Заявник (посада, підпис,     ____________________________________
 прізвище, ініціали)             (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                         М.П.
 "__" __________ 201_ року    "__" ______________ 201__ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
( Додаток 5 в редакції Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 ) 
Додаток 6
до Положення
про надання висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
 Форма Р-2

ЗАЯВА

про видачу висновку щодо електромагнітної сумісності радіоелектронного засобу аналогового звукового мовлення

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Адреса встановлення РЕЗ:                                        |
|----------------------------------------------------------------|
|Географічні координати: широта (північна) __ гр. __ мін. __ сек.|
|                        довгота (східна)  __ гр. __ мін. __ сек.|
------------------------------------------------------------------
 Характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Система передачі                           |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Потужність передавача (Вт)                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Клас випромінювання                        |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)|        |           |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації (горизонтальна/вертикальна)|                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінал частоти (МГц)                      |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Позивний сигнал (програма мовлення)        |                    |
------------------------------------------------------------------
 3. Діаграма спрямованості антени:
-----------------------------------------------------------------------------------
|азимут   | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 |90 |100|110|120|130|140|150|160|170|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|азимут   |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
-----------------------------------------------------------------------------------
 Оплату робіт (послуг) УДЦР   Дані, зазначені в Заяві, перевірено
 гарантую                     Начальник _____________ філії (УРЧМ)
 Заявник (посада, підпис,     ____________________________________
 прізвище, ініціали)             (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                         М.П.
 "__" __________ 201_ року    "__" ______________ 201__ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
( Додаток 6 в редакції Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 ) 
Додаток 7
до Положення
про надання висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
 Форма ЦТ-2

ЗАЯВА

про видачу висновку щодо електромагнітної сумісності радіоелектронного засобу мовлення ефірної багатоканальної телемережі стандарту DVB-T

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія провайдера програмної послуги (номер, дата видачі,     |
|термін дії):                                                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Власник ліцензії провайдера програмної послуги:                 |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Географічні координати:                    |                    |
|довгота (гр. мін. сек.),                   |                    |
|широта (гр. мін. сек.)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса місця встановлення РЕЗ              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер контура / номер РЕЗ у синхронній     |        |           |
|мережі                                     |        |           |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Потужність передавача (Вт)                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Клас випромінювання                        |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Варіант системи / кількість несучих /      |      |     |       |
|захисний інтервал                          |      |     |       |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Стандарт компресії                         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Зміщення несучої частоти (Гц)              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип прийому                                |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип спектральної маски фільтра /           |        |           |
|втрати у фільтрі (дБ)                      |        |           |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)|        |           |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації                            |                    |
|(горизонтальна / вертикальна / змішана)    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер мультиплекса / зони цифрового        |        |           |
|планування                                 |        |           |
------------------------------------------------------------------
 3. Діаграма спрямованості антени**
-----------------------------------------------------------------------------------
|азимут   | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 |90 |100|110|120|130|140|150|160|170|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|азимут   |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
-----------------------------------------------------------------------------------
_______________
** Якщо використовується змішаний тип поляризації, діаграма спрямованості наводиться для кожного типу окремо.
 Оплату робіт (послуг) УДЦР   Дані, зазначені в Заяві, перевірено
 гарантую                     Начальник _____________ філії (УРЧМ)
 Заявник (посада, підпис,     ____________________________________
 прізвище, ініціали)             (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                         М.П.
 "__" __________ 201_ року    "__" ______________ 201__ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
( Положення доповнено новим Додатком 7 згідно з Рішенням Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 ) 
Додаток 8
до Положення
про надання висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
 Форма БТ-2

ЗАЯВА

про видачу висновку щодо електромагнітної сумісності радіоелектронного засобу мовлення ефірної багатоканальної телемережі типу _______

____________________________________________________

(назва радіотехнології)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія провайдера програмної послуги (номер, дата видачі,     |
|термін дії):                                                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Власник ліцензії провайдера програмної послуги:                 |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Географічні координати:                    |                    |
|довгота (гр. мін. сек.),                   |                    |
|широта (гр. мін. сек.)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса місця встановлення РЕЗ              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Максимальна потужність передавача (дБВт)   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги, МГц; клас випромінювання     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість цифрового потоку (Мбіт/с)        |                    |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Номер сектора випромінювання**             |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Азимут максимального випромінювання        |                    |
|(градуси)                                  |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Кут місця випромінювання (градуси)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени; розміри (м);                   |                    |
|коефіцієнт підсилення (дБі)                |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина діаграми спрямованості антени:      |                    |
|горизонтальна (градуси) /                  |                    |
|вертикальна (градуси)                      |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації                            |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінал частоти передавання (МГц)          |                    |
------------------------------------------------------------------
_______________
** Для кожного сектора випромінювання дані заповнюються в окремому стовпці з позначенням порядкового номера.
 Оплату робіт (послуг) УДЦР   Дані, зазначені в Заяві, перевірено
 гарантую                     Начальник _____________ філії (УРЧМ)
 Заявник (посада, підпис,     ____________________________________
 прізвище, ініціали)             (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                         М.П.
 "__" __________ 201_ року    "__" ______________ 201__ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
( Положення доповнено новим Додатком 8 згідно з Рішенням Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 ) 
Додаток 9
до Положення про надання
висновків щодо
електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів

Зразок висновку щодо ЕМС РЕЗ

N______________

      Власник РЕЗ: _______________________________________________
   (організаційно-правова форма, найменування, місцезнаходження
                         юридичної особи
__________________________________________________________________
або прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання фізичної особи)
__________________________________________________________________
             (тип РЕЗ із зазначенням радіотехнології)
     Група користувачів РЧР: _____________________________________
                             (для надання телекомунікаційних
                             послуг, технологічні,
                             телерадіомовлення)
     Ліцензія на користування РЧР: _______________________________
                                   (номер та дата видачі ліцензії
                                   на користування РЧР,
                                   за наявності)
     Загальні дані про РЕЗ: ______________________________________
                            (назва, тип, шифр, назва мережі,
                            до якої входить РЕЗ)
     Дані про розташування РЕЗ: __________________________________
                                (адреса, географічні координати,
                                висоти встановлення антен РЕЗ
                                та ін.)
     Параметри випромінювання: ___________________________________
                               (присвоєні частоти, клас
                               випромінювання, напрямок
                               випромінювання, поляризація)
     Технічні характеристики РЕЗ: ________________________________
                                  (кількість, технічні
                                  характеристики передавачів,
                                  приймачів, антенно-фідерного
                                  тракту)
     Додаткові відомості: ________________________________________
                          (радіус зони обслуговування, позивний
                          сигнал, час роботи, тип кінцевої
                          апаратури та ін.)
     Смуга радіочастот, що використовується РЕЗ:
__________________________________________________________________
       (дані про загальну смугу частот, що використовується
               радіоелектронним засобом у регіоні)
     Службові відмітки: __________________________________________
                        (вказуються реєстраційні
                        та ідентифікаційні дані)
     Умови ЕМС ___________________________________________________
                     (умови забезпечення ЕМС)
     Висновок  дає  право на встановлення, монтаж радіоелектронних 
засобів  за  вказаними  географічними  координатами  (адресами)  і 
зазначеними технічними характеристиками.
     Особливі умови висновку: ____________________________________
                              (умови щодо початку експлуатації
                              РЕЗ, необхідність проведення
                              натурних випробувань та ін.)
 Заступник начальника УДЦР  ___________       ____________________
                              (підпис)        (ініціали, прізвище)
                             м.п.
 Дата видачі: _____________     Висновок дійсний до: _____________
-----------------------------------------------
|Реєстраційний N заяви   |                    |
|------------------------+--------------------|
|Висновок підготував     |                    |
-----------------------------------------------
Додаток 10
до Положення про надання
висновків щодо
електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів

ЗРАЗОК

бланка висновку щодо електромагнітної сумісності РЕЗ ( za963-05 )

Додаток 11
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
 Форма РР-3

ЗАЯВА

про видачу дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу рухомого радіозв'язку

__________________________________________________

(назва радіотехнології і радіослужби)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних  |
|послуг / технологічний користувач)                              |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер      |
|та дата видачі):                                                |
|----------------------------------------------------------------|
|Висновок щодо ЕМС РЕЗ (номер та дата видачі):                   |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Характеристики мережі радіозв'язку
------------------------------------------------------------------
|Призначення:                     |Стандарт:                     |
|                                 |(за наявності)                |
|---------------------------------+------------------------------|
|Регіон використання РЕЗ:         |Радіус зони обслуговування    |
|                                 |(км):                         |
------------------------------------------------------------------
 3. Технічні характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------
|Тип РЕЗ:                         |Дуплексне рознесення          |
|                                 |радіочастот (МГц):            |
|---------------------------------+------------------------------|
|Виробник:                        |Поляризація:                  |
|---------------------------------+------------------------------|
|Діапазон робочих частот (МГц):   |Клас випромінювання:          |
|---------------------------------+------------------------------|
|Крок сітки частот або формула    |Ширина смуги випромінювання за|
|каналоутворення:                 |рівнем - 30 дБ:               |
|---------------------------------+------------------------------|
|Сертифікат відповідності         |Позивний (за наявності):      |
|(номер та дата видачі):          |                              |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Термін проведення                |Термін початку та повного     |
|приймальних випробувань:         |освоєння РЧР:                 |
------------------------------------------------------------------
                                   1. Відповідність заявлених
                                   даних висновку щодо ЕМС:
                                   _______________________________
                                   2. Результати первинного
                                   технічного контролю РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   3. Пропозиції щодо видачі
                                   дозволу на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
                                        (Зворотний бік форми РР-3)
                      Частотний план мережі
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Означення|     Адреса     |Координати|Координати|Потужність|  Тип |Коефіцієнт|Висота |Механічний|Електричний|    Азимут    |Затухання|  Номери  |Частоти|Частоти|
| станції |місцезнаходження| (широта) |(довгота) |передавача|антени|підсилення|підвісу|кут нахилу|кут нахилу |максимального |    у    |каналів за| прий- |переда-|
|(сектора)|  антени РЕЗ,   |          |          |   (Вт)   |      |  антени  |антени |    ДСА   |    ДСА    |випромінювання|фідерному|секторами | мання | вання |
|заявником| характеристика |          |          |          |      |   (дБ)   |  над  |(градуси) | (градуси) |  (градуси)   |  тракті |    (за   | (МГц) | (МГц) |
|         |      місця     |          |          |          |      |          |рівнем |          |           |              |  (дБ)   |наявності)|       |       |
|         |  встановлення  |          |          |          |      |          | землі |          |           |              |         |          |       |       |
|         |  (на вежі, на  |          |          |          |      |          |  (м)  |          |           |              |         |          |       |       |
|         |   даху тощо)   |          |          |          |      |          |       |          |           |              |         |          |       |       |
|---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------|
|    1    |        2       |    3     |    4     |    5     |  6   |    7     |   8   |    9     |    10     |      11      |    12   |    13    |  14   |  15   |
|---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------|
|         |                |          |          |          |      |          |       |          |           |              |         |          |       |       |
|---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------|
|         |                |          |          |          |      |          |       |          |           |              |         |          |       |       |
|---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------|
|         |                |          |          |          |      |          |       |          |           |              |         |          |       |       |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Заявник (посада, підпис, прізвище, ініціали)
 М.П.
 "__" ___________ 201__ року
( Додаток 11 в редакції Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 ) 
Додаток 12
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
 Форма РС-3

ЗАЯВА

про видачу дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу фіксованої радіослужби

______________________________________________

(назва радіотехнології)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних  |
|послуг / технологічний користувач)                              |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер      |
|та дата видачі):                                                |
|----------------------------------------------------------------|
|Висновок щодо ЕМС РЕЗ (номер та дата видачі):                   |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
                                 ---------------------------------
 2. Технічні характеристики      |Кінцева РРС N 1|Кінцева РРС N 2|
---------------------------------+---------------+---------------|
|Назва / тип РЕЗ                 |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Сертифікат відповідності (номер |               |               |
|та дата видачі)                 |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Адреса встановлення РЕЗ         |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Географічні координати:         |               |               |
|Довгота (гр. мін. сек.),        |               |               |
|широта (гр. мін. сек.)          |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Кут азимута випромінювання      |               |               |
|(градуси)                       |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі |               |               |
|у місці встановлення антени (м) |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Висота встановлення антени над  |               |               |
|поверхнею Землі (м)             |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Тип і параметри модуляції       |               |               |
|випромінювання                  |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Ширина смуги (МГц);             |               |               |
|клас випромінювання             |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Максимальна потужність          |               |               |
|передавача на вході антени      |               |               |
|(дБВт)                          |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Номінали частот передавачів     |               |               |
|(МГц) та тип поляризації        |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Тип антени, розміри (м);        |               |               |
|коефіцієнт підсилення (дБ)      |               |               |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Термін проведення               |Термін початку та повного      |
|приймальних випробувань:        |освоєння РЧР:                  |
------------------------------------------------------------------
                                   1. Відповідність заявлених
                                   даних висновку щодо ЕМС:
                                   _______________________________
                                   2. Результати первинного
                                   технічного контролю РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   3. Пропозиції щодо видачі
                                   дозволу на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
( Додаток 12 в редакції Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 ) 
Додаток 13
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
 Форма ЗС-3

ЗАЯВА

про видачу дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу супутникового радіозв'язку

___________________________________________________

(назва радіотехнології і радіослужби)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних  |
|послуг / технологічний користувач)                              |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер      |
|та дата видачі):                                                |
|----------------------------------------------------------------|
|Висновок щодо ЕМС РЕЗ (номер та дата видачі):                   |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Назва супутникової мережі (орбітальна      |                    |
|позиція космічної станції для ГСО)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса встановлення РЕЗ                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Географічні координати:                    |                    |
|довгота (гр. мін. сек.),                   |                    |
|широта (гр. мін. сек.)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі у місці    |                    |
|встановлення антени (м)                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота фазового центра антени над поверхнею|                    |
|Землі (м)                                  |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Кути азимуту/елевації випромінювання       |                    |
|(градуси)                                  |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінали робочих частот (смуг) у режимі    |                    |
|передавання (ГГц); тип поляризації         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання   |                    |
|передавача                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість передавання даних для кожного    |                    |
|випромінювання (кбіт/с)                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги (кГц); клас(и) випромінювання |                    |
|передавача                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Максимальна потужність передавача на вході |                    |
|антени для кожного класу                   |                    |
|випромінювання (дБВт)                      |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінали робочих частот (смуг) у режимі    |                    |
|приймання (ГГц); тип поляризації           |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість передавання даних, що            |                    |
|приймається РЕЗ (кбіт/с)                   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання,  |                    |
|що приймається РЕЗ                         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги (кГц); клас(и) випромінювання,|                    |
|що приймається РЕЗ                         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Шумова температура прийомної системи (К)   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени, розміри (м); коефіцієнт        |                    |
|підсилення передавання/приймання (дБ)      |                    |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Термін проведення               |Термін початку та повного      |
|приймальних випробувань:        |освоєння РЧР:                  |
------------------------------------------------------------------
                                   1. Відповідність заявлених
                                   даних висновку щодо ЕМС:
                                   _______________________________
                                   2. Результати первинного
                                   технічного контролю РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   3. Пропозиції щодо видачі
                                   дозволу на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
( Додаток 13 в редакції Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 ) 
Додаток 14
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
 Форма БС-3

ЗАЯВА

про видачу дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу фіксованого радіозв'язку

_________________________________________________

(назва радіотехнології і радіослужби)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних  |
|послуг / технологічний користувач)                              |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер      |
|та дата видачі):                                                |
|----------------------------------------------------------------|
|Висновок щодо ЕМС РЕЗ (номер та дата видачі):                   |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності (номер та дата    |                    |
|видачі)                                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса встановлення РЕЗ                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Географічні координати: довгота            |                    |
|(гр. мін. сек.), широта (гр. мін. сек.)    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі у місці    |                    |
|встановлення антени (м)                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота встановлення антени над поверхнею   |                    |
|Землі (м)                                  |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість цифрового потоку (Мбіт/с)        |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги (МГц); клас випромінювання    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Максимальна потужність передавача на вході |                    |
|антени (дБВт)                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер каналу, номінал частоти передавання  |                    |
|(МГц), тип поляризації                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер каналу, номінал частоти приймання    |                    |
|(МГц), тип поляризації                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени, розміри (м); коефіцієнт        |                    |
|підсилення (дБ)                            |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Азимут/кут місця випромінювання (градуси)  |Азимут: |Кут місця: |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Ширина діаграми спрямованості антени       |Гор.    |Верт.      |
|(градуси):                                 |пл.:    |пл.:       |
|горизонтальна / вертикальна площина        |        |           |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Термін проведення               |Термін початку та повного      |
|приймальних випробувань:        |освоєння РЧР:                  |
------------------------------------------------------------------
                                   1. Відповідність заявлених
                                   даних висновку щодо ЕМС:
                                   _______________________________
                                   2. Результати первинного
                                   технічного контролю РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   3. Пропозиції щодо видачі
                                   дозволу на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
( Додаток 14 в редакції Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 ) 
Додаток 15
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
 Форма Т-3

ЗАЯВА

про видачу дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу аналогового телевізійного мовлення

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на мовлення (номер та дата видачі):                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Висновок щодо ЕМС РЕЗ мовлення (номер та дата видачі):          |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Адреса встановлення РЕЗ:                                        |
|----------------------------------------------------------------|
|Географічні координати: широта (північна) __ гр. __ мін. __ сек.|
|                        довгота (східна)  __ гр. __ мін. __ сек.|
------------------------------------------------------------------
 Характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Стандарт / система                         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Потужність передавача: відео (Вт)/звук (Вт)|        |           |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Клас випромінювання: відео / звук          |        |           |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)|        |           |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Зміщення несучої частоти, кГц              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації (горизонтальна/вертикальна)|                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер телевізійного каналу                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Позивний сигнал (програма мовлення)        |                    |
------------------------------------------------------------------
 3. Діаграма спрямованості антени:
-----------------------------------------------------------------------------------
|азимут   | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 |90 |100|110|120|130|140|150|160|170|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|азимут   |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
-----------------------------------------------------------------------------------
                                   1. Відповідність заявлених
                                   даних висновку щодо ЕМС:
                                   _______________________________
                                   2. Результати первинного
                                   технічного контролю РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   3. Пропозиції щодо видачі
                                   дозволу на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
( Додаток 15 в редакції Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 ) 
Додаток 16
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
 Форма Р-3

ЗАЯВА

про видачу дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу аналогового звукового мовлення

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на мовлення (номер та дата видачі):                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Висновок щодо ЕМС РЕЗ мовлення (номер та дата видачі):          |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Адреса встановлення РЕЗ:                                        |
|----------------------------------------------------------------|
|Географічні координати: широта (північна) __ гр. __ мін. __ сек.|
|                        довгота (східна)  __ гр. __ мін. __ сек.|
------------------------------------------------------------------
 Характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Система передачі                           |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Потужність передавача (Вт)                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Клас випромінювання                        |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)|        |           |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації (горизонтальна/вертикальна)|                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінал частоти (МГц)                      |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Позивний сигнал (програма мовлення)        |                    |
------------------------------------------------------------------
 3. Діаграма спрямованості антени:
-----------------------------------------------------------------------------------
|азимут   | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 |90 |100|110|120|130|140|150|160|170|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|азимут   |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
-----------------------------------------------------------------------------------
                                   1. Відповідність заявлених
                                   даних висновку щодо ЕМС:
                                   _______________________________
                                   2. Результати первинного
                                   технічного контролю РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   3. Пропозиції щодо видачі
                                   дозволу на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
( Додаток 16 в редакції Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 ) 
Додаток 17
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
 Форма ЦТ-3

ЗАЯВА

про видачу дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу мовлення ефірної багатоканальної телемережі стандарту DVB-T

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія провайдера програмної послуги                          |
|(номер та дата видачі):                                         |
|----------------------------------------------------------------|
|Власник ліцензії провайдера програмної послуги:                 |
|----------------------------------------------------------------|
|Висновок щодо ЕМС РЕЗ мовлення (номер та дата видачі):          |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Географічні координати:                    |                    |
|довгота (гр. мін. сек.),                   |                    |
|широта (гр. мін. сек.)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса місця встановлення РЕЗ              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер контура/номер РЕЗ у синхронній мережі|        |           |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Потужність передавача (Вт)                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Клас випромінювання                        |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Варіант системи / кількість несучих /      |      |      |      |
|захисний інтервал                          |      |      |      |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Стандарт компресії                         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Зміщення несучої частоти (Гц)              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип прийому                                |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип спектральної маски фільтра / втрати    |        |           |
|у фільтрі (дБ)                             |        |           |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)|        |           |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації                            |                    |
|(горизонтальна / вертикальна / змішана)    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер мультиплекса / зони цифрового        |        |           |
|планування                                 |        |           |
------------------------------------------------------------------
 3. Діаграма спрямованості антени**:
-----------------------------------------------------------------------------------
|  азимут | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 | 90|100|110|120|130|140|150|160|170|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|  азимут |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
-----------------------------------------------------------------------------------
_______________
** Якщо використовується змішаний тип поляризації, діаграма спрямованості наводиться для кожного типу окремо.
                                   1. Відповідність заявлених
                                   даних висновку щодо ЕМС:
                                   _______________________________
                                   2. Результати первинного
                                   технічного контролю РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   3. Пропозиції щодо видачі
                                   дозволу на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
( Положення доповнено новим Додатком 17 згідно з Рішенням Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 ) 
Додаток 18
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
 Форма БТ-3

ЗАЯВА

про видачу дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу мовлення ефірної багатоканальної телемережі типу _______

_______________________________________________

(назва радіотехнології)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія провайдера програмної послуги                          |
|(номер та дата видачі):                                         |
|----------------------------------------------------------------|
|Власник ліцензії провайдера програмної послуги:                 |
|----------------------------------------------------------------|
|Висновок щодо ЕМС РЕЗ мовлення (номер та дата видачі):          |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Географічні координати:                    |                    |
|довгота (гр. мін. сек.),                   |                    |
|широта (гр. мін. сек.)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса місця встановлення РЕЗ              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Максимальна потужність передавача (дБВт)   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги, МГц; клас випромінювання     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість цифрового потоку (Мбіт/с)        |                    |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Номер сектора випромінювання**             |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Азимут максимального випромінювання        |                    |
|(градуси)                                  |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Кут місця випромінювання (градуси)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени; розміри (м);                   |                    |
|коефіцієнт підсилення (дБі)                |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина діаграми спрямованості антени:      |                    |
|горизонтальна (градуси) /                  |                    |
|вертикальна (градуси)                      |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації                            |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінал частоти передавання (МГц)          |                    |
------------------------------------------------------------------
_______________
** Для кожного сектора випромінювання дані заповнюються в окремому стовпці з позначенням порядкового номера.
                                   1. Відповідність заявлених
                                   даних висновку щодо ЕМС:
                                   _______________________________
                                   2. Результати первинного
                                   технічного контролю РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   3. Пропозиції щодо видачі
                                   дозволу на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
( Положення доповнено новим Додатком 18 згідно з Рішенням Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 ) 
Додаток 19
до Положення про надання
висновків щодо
електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів

Зразок дозволу на експлуатацію

N______________

(номер дозволу)

на експлуатацію радіоелектронного засобу

_____________________________________________________________

(назва радіотехнології / назва радіослужби)

      Власник РЕЗ: _______________________________________________
     (організаційно-правова форма,  найменування, місцезнаходження
юридичної особи
__________________________________________________________________
                або прізвище, ім'я та по батькові,
                 місце проживання фізичної особи)
     Група користувачів РЧР: _____________________________________
                             (для надання телекомунікаційних
                             послуг, технологічні,
                             телерадіомовлення)
     Ліцензія на користування РЧР: _______________________________
                                   (номер та дата видачі ліцензії
                                   на користування РЧР,
                                   за наявності)
     Висновок щодо ЕМС РЕЗ: ______________________________________
                            (номер та дата видачі висновку щодо
                            ЕМС)
     Загальні дані про РЕЗ: ______________________________________
                            (марка, тип, шифр, назва мережі,
                            до якої входить РЕЗ)
     Дані про розташування РЕЗ: __________________________________
                                (адреса, географічні координати,
                                висоти встановлення антени РЕЗ
                                та ін.)
     Параметри випромінювання: ___________________________________
                               (присвоєні частоти, клас
                               випромінювання, напрямок,
                               поляризація,)
     Технічні характеристики РЕЗ: ________________________________
                                  (кількість, технічні
                                  характеристики передавачів,
                                  приймачів, антенно-фідерного
                                  тракту)
     Додаткові відомості: ________________________________________
                          (радіус зони обслуговування, позивний
                          сигнал, час роботи, тип кінцевої
                          апаратури та ін.)
     Смуга радіочастот, що використовується РЕЗ:
     _____________________________________________________________
       (дані про загальну смугу частот, що використовується
               радіоелектронним засобом у регіоні)
     Особливі умови дозволу: _____________________________________
                             (щодо експлуатації РЕЗ, зміни
                             користування р/частотами та ін.)
 Заступник начальника УДЦР ____________ __________________________
                              (підпис)     (ініціали та прізвище)
                            м.п.
 Дата видачі: _______________  Дозвіл дійсний до:_________________
             (день/місяць/рік)                   (день/місяць/рік)
-------------------------------------------------
|Реєстраційний N заяви     |                    |
|--------------------------+--------------------|
|Дозвіл підготував         |                    |
-------------------------------------------------
Додаток 20
до Положення про надання
висновків щодо
електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів

ЗРАЗОК

бланка дозволу на експлуатацію стаціонарного РЕЗ ( zb963-05 )

Додаток 21
до Положення про надання
висновків щодо
електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів

ЗРАЗОК

бланка дозволу на експлуатацію абонентського РЕЗ ( zc963-05 )

Додаток 22
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
 Форма РР-3п

ЗАЯВА

про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу рухомого радіозв'язку

___________________________________________________

(назва радіотехнології і радіослужби)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних  |
|послуг / технологічний користувач)                              |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер      |
|та дата видачі):                                                |
|----------------------------------------------------------------|
|Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження             |
|(номер та дата видачі):                                         |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Характеристики мережі радіозв'язку
------------------------------------------------------------------
|Призначення:                     |Стандарт:                     |
|                                 |(за наявності)                |
|---------------------------------+------------------------------|
|Регіон використання РЕЗ:         |Радіус зони обслуговування    |
|                                 |(км):                         |
------------------------------------------------------------------
 3. Технічні характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------
|Тип РЕЗ:                         |Дуплексне рознесення          |
|                                 |радіочастот (МГц):            |
|---------------------------------+------------------------------|
|Виробник:                        |Поляризація:                  |
|---------------------------------+------------------------------|
|Діапазон робочих частот (МГц):   |Клас випромінювання:          |
|---------------------------------+------------------------------|
|Крок сітки частот або формула    |Ширина смуги випромінювання за|
|каналоутворення:                 |рівнем - 30 дБ:               |
|---------------------------------+------------------------------|
|Сертифікат відповідності         |Позивний (за наявності):      |
|(номер та дата видачі):          |                              |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Термін проведення                |Термін початку та повного     |
|приймальних випробувань:         |освоєння РЧР:                 |
------------------------------------------------------------------
                                   Пропозиції щодо продовження
                                   терміну дії дозволу
                                   на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
                                       (Зворотний бік форми РР-3п)
                      Частотний план мережі
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Означення|     Адреса     |Координати|Координати|Потужність|  Тип |Коефіцієнт|Висота |Механічний|Електричний|    Азимут    |Затухання|  Номери  |Частоти|Частоти|
| станції |місцезнаходження| (широта) |(довгота) |передавача|антени|підсилення|підвісу|кут нахилу|кут нахилу |максимального |    у    |каналів за| прий- |переда-|
|(сектора)|  антени РЕЗ,   |          |          |   (Вт)   |      |  антени  |антени |    ДСА   |    ДСА    |випромінювання|фідерному|секторами | мання | вання |
|заявником| характеристика |          |          |          |      |   (дБ)   |  над  |(градуси) | (градуси) |  (градуси)   |  тракті |   (за    | (МГц) | (МГц) |
|         |      місця     |          |          |          |      |          |рівнем |          |           |              |  (дБ)   |наявності)|       |       |
|         |  встановлення  |          |          |          |      |          | землі |          |           |              |         |          |       |       |
|         |  (на вежі, на  |          |          |          |      |          |  (м)  |          |           |              |         |          |       |       |
|         |   даху тощо)   |          |          |          |      |          |       |          |           |              |         |          |       |       |
|---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------|
|    1    |        2       |    3     |    4     |    5     |  6   |    7     |   8   |    9     |    10     |      11      |    12   |    13    |  14   |  15   |
|---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------|
|         |                |          |          |          |      |          |       |          |           |              |         |          |       |       |
|---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------|
|         |                |          |          |          |      |          |       |          |           |              |         |          |       |       |
|---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------|
|         |                |          |          |          |      |          |       |          |           |              |         |          |       |       |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Заявник (посада, підпис, прізвище, ініціали)
 М.П.
 "__" ___________ 201__ року
( Додаток 22 в редакції Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 ) 
Додаток 23
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
 Форма РС-3п

ЗАЯВА

про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу фіксованої радіослужби

___________________________________________________

(назва радіотехнології)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних  |
|послуг / технологічний користувач)                              |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер      |
|та дата видачі):                                                |
|----------------------------------------------------------------|
|Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження             |
|(номер та дата видачі):                                         |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
                                 ---------------------------------
 2. Технічні характеристики      |Кінцева РРС N 1|Кінцева РРС N 2|
---------------------------------+---------------+---------------|
|Назва / тип РЕЗ                 |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Сертифікат відповідності (номер |               |               |
|та дата видачі)                 |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Адреса встановлення РЕЗ         |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Географічні координати:         |               |               |
|Довгота (гр. мін. сек.),        |               |               |
|широта (гр. мін. сек.)          |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Кут азимута випромінювання      |               |               |
|(градуси)                       |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі |               |               |
|у місці встановлення антени (м) |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Висота встановлення антени над  |               |               |
|поверхнею Землі (м)             |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Тип і параметри модуляції       |               |               |
|випромінювання                  |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Ширина смуги (МГц);             |               |               |
|клас випромінювання             |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Максимальна потужність          |               |               |
|передавача на вході антени      |               |               |
|(дБВт)                          |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Номінали частот передавачів     |               |               |
|(МГц) та тип поляризації        |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Тип антени, розміри (м);        |               |               |
|коефіцієнт підсилення (дБ)      |               |               |
------------------------------------------------------------------
                                   Пропозиції щодо продовження
                                   терміну дії дозволу
                                   на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
( Додаток 23 в редакції Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 ) 
Додаток 24
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
 Форма ЗС-3п

ЗАЯВА

про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу супутникового радіозв'язку

___________________________________________________

(назва радіотехнології і радіослужби)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних  |
|послуг / технологічний користувач)                              |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер      |
|та дата видачі):                                                |
|----------------------------------------------------------------|
|Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження             |
|(номер та дата видачі):                                         |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Назва супутникової мережі (орбітальна      |                    |
|позиція космічної станції для ГСО)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса встановлення РЕЗ                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Географічні координати:                    |                    |
|довгота (гр. мін. сек.),                   |                    |
|широта (гр. мін. сек.)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі у місці    |                    |
|встановлення антени (м)                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота фазового центра антени над поверхнею|                    |
|Землі (м)                                  |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Кути азимуту/елевації випромінювання       |                    |
|(градуси)                                  |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінали робочих частот (смуг) у режимі    |                    |
|передавання (ГГц); тип поляризації         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання   |                    |
|передавача                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість передавання даних для кожного    |                    |
|випромінювання (кбіт/с)                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги (кГц); клас(и) випромінювання |                    |
|передавача                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Максимальна потужність передавача на вході |                    |
|антени для кожного класу                   |                    |
|випромінювання (дБВт)                      |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінали робочих частот (смуг) у режимі    |                    |
|приймання (ГГц); тип поляризації           |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість передавання даних, що            |                    |
|приймається РЕЗ (кбіт/с)                   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання,  |                    |
|що приймається РЕЗ                         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги (кГц); клас(и) випромінювання,|                    |
|що приймається РЕЗ                         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Шумова температура прийомної системи (К)   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени, розміри (м); коефіцієнт        |                    |
|підсилення передавання/приймання (дБ)      |                    |
------------------------------------------------------------------
                                   Пропозиції щодо продовження
                                   терміну дії дозволу
                                   на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
( Додаток 24 в редакції Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 ) 
Додаток 25
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
 Форма БС-3п

ЗАЯВА

про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу фіксованого радіозв'язку

___________________________________________________

(назва радіотехнології і радіослужби)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних  |
|послуг / технологічний користувач)                              |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер      |
|та дата видачі):                                                |
|----------------------------------------------------------------|
|Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження             |
|(номер та дата видачі):                                         |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності (номер та дата    |                    |
|видачі)                                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса встановлення РЕЗ                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Географічні координати: довгота            |                    |
|(гр. мін. сек.), широта (гр. мін. сек.)    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі у місці    |                    |
|встановлення антени (м)                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота встановлення антени над поверхнею   |                    |
|Землі (м)                                  |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість цифрового потоку (Мбіт/с)        |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги (МГц); клас випромінювання    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Максимальна потужність передавача на вході |                    |
|антени (дБВт)                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер каналу, номінал частоти передавання  |                    |
|(МГц), тип поляризації                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер каналу, номінал частоти приймання    |                    |
|(МГц), тип поляризації                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени, розміри (м); коефіцієнт        |                    |
|підсилення (дБ)                            |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Азимут/кут місця випромінювання (градуси)  |Азимут: |Кут місця: |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Ширина діаграми спрямованості антени       |Гор.    |Верт.      |
|(градуси):                                 |пл.:    |пл.:       |
|горизонтальна / вертикальна площина        |        |           |
------------------------------------------------------------------
                                   Пропозиції щодо продовження
                                   терміну дії дозволу
                                   на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
( Додаток 25 в редакції Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 ) 
Додаток 26
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
 Форма Т-3п

ЗАЯВА

про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу аналогового телевізійного мовлення

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на мовлення (номер та дата видачі):                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження             |
|(номер та дата видачі):                                         |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Адреса встановлення РЕЗ:                                        |
|----------------------------------------------------------------|
|Географічні координати: широта (північна) __ гр. __ мін. __ сек.|
|                        довгота (східна)  __ гр. __ мін. __ сек.|
------------------------------------------------------------------
 Характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Стандарт / система                         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Потужність передавача: відео (Вт)/звук (Вт)|        |           |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Клас випромінювання: відео / звук          |        |           |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)|        |           |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Зміщення несучої частоти, кГц              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації (горизонтальна/вертикальна)|                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер телевізійного каналу                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Позивний сигнал (програма мовлення)        |                    |
------------------------------------------------------------------
 3. Діаграма спрямованості антени:
-----------------------------------------------------------------------------------
|азимут   | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 |90 |100|110|120|130|140|150|160|170|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|азимут   |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
-----------------------------------------------------------------------------------
                                   Пропозиції щодо продовження
                                   терміну дії дозволу
                                   на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
( Додаток 26 в редакції Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 ) 
Додаток 27
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
 Форма Р-3п

ЗАЯВА

про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу аналогового звукового мовлення

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на мовлення (номер та дата видачі):                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження             |
|(номер та дата видачі):                                         |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Адреса встановлення РЕЗ:                                        |
|----------------------------------------------------------------|
|Географічні координати: широта (північна) __ гр. __ мін. __ сек.|
|                        довгота (східна)  __ гр. __ мін. __ сек.|
------------------------------------------------------------------
 Характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Система передачі                           |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Потужність передавача (Вт)                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Клас випромінювання                        |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)|        |           |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації (горизонтальна/вертикальна)|                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінал частоти (МГц)                      |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Позивний сигнал (програма мовлення)        |                    |
------------------------------------------------------------------
 3. Діаграма спрямованості антени:
-----------------------------------------------------------------------------------
|азимут   | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 |90 |100|110|120|130|140|150|160|170|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|азимут   |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
-----------------------------------------------------------------------------------
                                   Пропозиції щодо продовження
                                   терміну дії дозволу
                                   на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
( Додаток 27 в редакції Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 ) 
Додаток 28
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
 Форма ЦТ-3п

ЗАЯВА

про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу мовлення ефірної багатоканальної телемережі стандарту DVB-T

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія провайдера програмної послуги                          |
|(номер та дата видачі):                                         |
|----------------------------------------------------------------|
|Власник ліцензії провайдера програмної послуги:                 |
|----------------------------------------------------------------|
|Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження             |
|(номер та дата видачі):                                         |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Географічні координати:                    |                    |
|довгота (гр. мін. сек.),                   |                    |
|широта (гр. мін. сек.)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса місця встановлення РЕЗ              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер контура/номер РЕЗ у синхронній мережі|        |           |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Потужність передавача (Вт)                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Клас випромінювання                        |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Варіант системи / кількість несучих /      |      |      |      |
|захисний інтервал                          |      |      |      |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Стандарт компресії                         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Зміщення несучої частоти (Гц)              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип прийому                                |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип спектральної маски фільтра / втрати    |        |           |
|у фільтрі (дБ)                             |        |           |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)|        |           |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації                            |                    |
|(горизонтальна / вертикальна / змішана)    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер мультиплекса / зони цифрового        |        |           |
|планування                                 |        |           |
------------------------------------------------------------------
 3. Діаграма спрямованості антени**:
-----------------------------------------------------------------------------------
|  азимут | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 | 90|100|110|120|130|140|150|160|170|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|  азимут |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
-----------------------------------------------------------------------------------
_______________
** Якщо використовується змішаний тип поляризації, діаграма спрямованості наводиться для кожного типу окремо.
                                   Пропозиції щодо продовження
                                   терміну дії дозволу
                                   на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
( Положення доповнено новим Додатком 28 згідно з Рішенням Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 ) 
Додаток 29
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
 Форма БТ-3п

ЗАЯВА

про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу мовлення ефірної багатоканальної телемережі типу _______

___________________________________________________

(назва радіотехнології)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія провайдера програмної послуги                          |
|(номер та дата видачі):                                         |
|----------------------------------------------------------------|
|Власник ліцензії провайдера програмної послуги:                 |
|----------------------------------------------------------------|
|Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження             |
|(номер та дата видачі):                                         |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Географічні координати:                    |                    |
|довгота (гр. мін. сек.),                   |                    |
|широта (гр. мін. сек.)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса місця встановлення РЕЗ              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Максимальна потужність передавача (дБВт)   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги, МГц; клас випромінювання     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість цифрового потоку (Мбіт/с)        |                    |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Номер сектора випромінювання**             |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Азимут максимального випромінювання        |                    |
|(градуси)                                  |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Кут місця випромінювання (градуси)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени; розміри (м);                   |                    |
|коефіцієнт підсилення (дБі)                |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина діаграми спрямованості антени:      |                    |
|горизонтальна (градуси) /                  |                    |
|вертикальна (градуси)                      |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації                            |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінал частоти передавання (МГц)          |                    |
------------------------------------------------------------------
_______________
** Для кожного сектора випромінювання дані заповнюються в окремому стовпці з позначенням порядкового номера.
                                   Пропозиції щодо продовження
                                   терміну дії дозволу
                                   на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
( Положення доповнено новим Додатком 29 згідно з Рішенням Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 (z0157-11) від 13.01.2011 )