УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ СТАТИСТИКИ УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
та Держкомстату України
24.12.2004 N 640/663
( z0062-05 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
19 січня 2005 р.
за N 63/10343
( Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 181/77 (z0499-13) від 05.03.2013 )

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 502-2/о "Повідомлення про зміни в Реєстраційній карті ВІЛ-інфікованої особи"

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 502-2/о "Повідомлення про зміни у Реєстраційній карті ВІЛ-інфікованої особи" (далі - Повідомлення).
1. Повідомлення заповнює відповідальна особа закладу охорони здоров'я незалежно від форм власності та підпорядкування, що здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами, а саме: Кримського республіканського, обласних, Київського, Севастопольського, інших міських центрів профілактики і боротьби зі СНІД та їхніх відділень (далі - центри СНІД), лікарень, поліклінік, госпіталів, територіальних медичних об'єднань, медико-санітарних частин, клінік науково-дослідних інститутів тощо (далі - заклади).
2. Повідомлення заповнюють на всіх ВІЛ-інфікованих осіб незалежно від стадії їхнього захворювання, що перебувають під диспансерним наглядом і з ними відбулися зміни від часу заповнення форми первинної облікової документації N 502-1/о (z0062-05) "Реєстраційна карта ВІЛ-інфікованої особи".
У Повідомлені заповнюється лише та інформація, яка змінилася від часу заповнення форми первинної облікової документації N 502-1/о (z0062-05) "Реєстраційна карта ВІЛ-інфікованої особи". До решти пунктів, що змін не зазначили, ставиться риска.
3. Повідомлення заповнює лікар закладу, у якому ВІЛ-інфікована особа перебуває під диспансерним наглядом, а саме: лікар-інфекціоніст, лікар-інфекціоніст дитячий, лікар-епідеміолог. Якщо в закладі відсутні лікарі зазначених профілів, то Повідомлення заповнює дільничний лікар-терапевт або педіатр.
4. У верхньому лівому куті Повідомлення вказуються найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якої перебуває заклад, найменування та повна поштова адреса закладу, відповідальні особи якого заповнили Повідомлення, й ідентифікаційний код відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
5. Після заголовка Повідомлення обов'язково має бути вказана дата його заповнення.
6. Далі наводиться найменування центру СНІД, на адресу якого направляється Повідомлення, та дата його відправлення.
7. У пункті 1 указуються прізвище, ім'я, по батькові ВІЛ-інфікованої особи. Якщо прізвище, ім'я, по батькові ВІЛ-інфікованої особи змінені, то нижче вписуються її попередні прізвище, ім'я, по батькові.
8. У пункті 2 указуються цифровим способом число, місяць та рік народження ВІЛ-інфікованої особи.
9. У пункті 3 указується стать ВІЛ-інфікованої особи.
10. У пункті 4 указується нова повна адреса місця фактичного проживання ВІЛ-інфікованої особи.
11. У пункті 5 указується, де фактично мешкає ВІЛ-інфікована особа: у місті чи в селі. Якщо ВІЛ-інфікована особа проживає у селищі міського типу, то зазначається в графі "у місті".
12. У пункті 6 указується нова повна поштова адреса місця реєстрації (прописки) ВІЛ-інфікованої особи.
Якщо ВІЛ-інфікована особа не має постійного місця проживання або місця реєстрації (прописки), то вказуються найменування і повна поштова адреса закладу, у якому особа перебуває під диспансерним наглядом. Вони мають збігатися з відповідними записами у верхньому лівому куті форми.
13. У пункті 7 указується місцезнаходження закладу, у якому ВІЛ-інфікована особа перебуває під диспансерним наглядом.
14. У пункті 8 указується уточнений або змінений вірогідний шлях зараження ВІЛ-інфікованої особи.
15. Згідно з Методичними рекомендаціями з удосконалення надання медичної допомоги дітям, хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД, затвердженими наказом Міністерства охорони здоров'я України від 15.12.2000 N 344 (v0344282-00) , у пункті 9 указується, чи діагноз ВІЛ-інфекції у дитини підтверджений, чи він перебуває в стадії підтвердження.
16. У пункті 10 цифровим способом указується дата проведення лабораторного аналізу, що ним підтверджено діагноз ВІЛ-інфекції у дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою.
17. У пункті 11 указується номер лабораторного аналізу, що ним підтверджено діагноз ВІЛ-інфекції у дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою.
18. У пункті 12 указується лабораторний метод, що ним підтверджено діагноз ВІЛ-інфекції у дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою, а саме: імунний ферментний аналіз (далі - ІФА), імунний блот (далі - ІБ), полімеразна ланцюгова реакція (далі - ПЛР).
19. У пункті 13 указується повна назва закладу, у лабораторії якого був підтверджений діагноз ВІЛ-інфекції у дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою.
20. У пункті 14 указується тип вірусу, до якого були виявлені антитіла у дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою, а саме: ВІЛ-1, ВІЛ-2, ВІЛ-1 + ВІЛ-2. Якщо діагноз ВІЛ-інфекції було підтверджено методом ІФА, то вказується, що тип вірусу не встановлено.
21. У пункті 15 цифровим способом указуються число, місяць та рік зміни клінічного діагнозу ВІЛ-інфекції впродовж періоду перебування ВІЛ-інфікованої особи під диспансерним наглядом.
22. У пункті 16 указуються змінені клінічні прояви (стадії) ВІЛ-інфекції в дорослого (підпункт 16.1) або в дитини (підпункт 16.2) упродовж періоду перебування його/її під диспансерним наглядом. Інформація наводиться відповідно до клінічної класифікації ВІЛ-інфекції, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 15.04.2003 N 173 (v0173282-03) "Про удосконалення лікування хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД" (далі - клінічна класифікація ВІЛ-інфекції).
Дітьми в цій Інструкції вважаються особи віком до 17 років включно, дорослими - особи віком 18 років і старші.
23. У пункті 17 указуються змінені стани та хвороби, зумовлені ВІЛ, у ВІЛ-інфікованої особи впродовж періоду перебування її під диспансерним наглядом, а саме: прояви первинних (стадії гострого захворювання, безсимптомної ВІЛ-інфекції та персистуючої генералізованої лімфаденопатії), вторинних (стадія поширеної ВІЛ-інфекції та СНІД) захворювань або уточнених і неуточнених станів, спричинених ВІЛ.
Стадія поширеної ВІЛ-інфекції у дорослих відповідає II і III клінічним стадіям ВІЛ-інфекції згідно з клінічною класифікацією ВІЛ-інфекції, за винятком туберкульозу легень та важких бактеріальних інфекцій (пневмонії, гнійні міозити), у дітей - II клінічній стадії ВІЛ-інфекції, за винятком кандидозу трахеї, бронхів, легень або стравоходу та важких повторних бактеріальних інфекцій.
24. Таблиця пункту 17 заповнюється відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я десятого перегляду, прийнятою 43-ю Всесвітньою асамблеєю охорони здоров'я 1 січня 1993 року (далі - МКХ-10), ), відповідно до Статуту Всесвітньої Організації охорони здоров'я, прийнятого Міжнародною конференцією охорони здоров'я 19.06.46, підписаного Українською РСР 03.04.48. У графі 1 таблиці пункту 17 указується одна основна хвороба, що зумовлена ВІЛ, у ВІЛ-інфікованої особи. Для визначення однієї основної хвороби слід керуватися загальними правилами кодування захворювань згідно з МКХ-10, а саме:
а) за наявності кількох захворювань, що мають між собою причинний зв'язок, основним уважається те, що має більш гострий перебіг;
б) з двох і більше етіологічних захворювань основним уважається більш тяжке й тривале;
в) якщо серед захворювань є інфекційне, то його слід уважати основним, а з двох інфекційних - епідемічне.
25. У графі 2 таблиці пункту 17 указуються всі наявні СНІД-індикаторні хвороби у ВІЛ-інфікованої особи.
Підставою для заповнення граф 1 і 2 пункту 17 є остаточний клінічний діагноз, зазначений у формах первинної медичної документації:
- форма N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27.12.99 N 302 (v0302282-99) "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)";
- форма N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 26.07.99 N 184 (v0184282-99) "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально - профілактичних закладів".
26. У графі 3 таблиці пункту 17 відповідно до МКХ-10 указується одна основна СНІД-індикаторна хвороба у ВІЛ-інфікованої особи, яка спричинила її смерть. Заповнюється графа на підставі форми лікарського свідоцтва про смерть (форма N 106/о-95), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 03.07.95 N 124 (z0266-95) "Про вдосконалення ведення медичної документації, яка засвідчує випадки народження і смерті", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 01.08.95 за N 266/802.
27. У пункті 18 указуються цифровим способом число, місяць та рік зняття ВІЛ-інфікованої особи з диспансерного обліку.
28. У пункті 19 зазначається причина зняття ВІЛ-інфікованої особи з диспансерного обліку, а саме: зміна місця проживання (виїзд в інший регіон України, іншу країну, невідомо), відсутність антитіл до ВІЛ у крові дитини, лабораторна помилка, перебування в місцях позбавлення волі, смерть. Якщо особа знята з диспансерного обліку внаслідок смерті, то вказуються її дата (цифровим способом), а також причина, а саме: СНІД, передозування ін'єкційних наркотичних речовин, сепсис, інші захворювання, суїцид, нещасний випадок, інше або не встановлена. Якщо причиною смерті був СНІД, то обов'язково має бути заповнена графа 3 таблиці пункту 17. Інші причини зняття з обліку вписуються.
29. У пункті 20 указується додаткова інформація щодо ВІЛ-інфікованої особи, а саме: щодо типу статевих стосунків і стажу вживання ін'єкційних наркотиків особою, що була інфікована шляхом ін'єкційного введення наркотичних речовин; кількість статевих партнерів упродовж останніх 6 місяців, що їх мала особа, інфікована статевим шляхом; указуються, хто опікується ВІЛ-інфікованою дитиною, та додаткові відомості щодо батьків ВІЛ-інфікованої дитини тощо.
30. У пункті 21 указуються прізвище, ім'я, по батькові та номер контактного телефону лікаря, який заповнив Повідомлення, ставиться його підпис.
31. Пункт 22 заповнюється в центрі СНІД. Цифровим способом вказуються дата внесення даних Повідомлення щодо ВІЛ-інфікованої особи в комп'ютерну базу кодованих даних та номер, під яким ВІЛ-інфікована особа обліковується в комп'ютерній базі кодованих даних.
32. Відповідальні особи закладів, що перебувають у сфері управління Міністерства охорони здоров'я України, у 5-денний термін після заповнення Повідомлення надсилають його оригінал на паперових носіях поштою за місцезнаходженням закладу в центр СНІД, що перебуває у сфері управління Міністерства охорони здоров'я України і де діє комп'ютерна програма обліку ВІЛ-інфікованих осіб.
Відповідальні особи лікувально-профілактичних закладів кримінально-виконавчої системи у 5-денний термін після заповнення Повідомлення надсилають його оригінал на паперових носіях поштою в центр СНІД, що перебуває у сфері управління Міністерства охорони здоров'я України і де діє комп'ютерна програма обліку ВІЛ-інфікованих осіб. Зазначене Повідомлення надсилається в центр СНІД за місцезнаходженням лікувально-профілактичного закладу кримінально-виконавчої системи. Крім того, копія Повідомлення надсилається до медичних відділів, відділень, груп територіальних органів управління Державного департаменту України з питань виконання покарань.
Відповідальні особи закладів охорони здоров'я Міністерства оборони України у 5-денний термін після заповнення Повідомлення надсилають його оригінал на паперових носіях поштою в центр СНІД, що перебуває у сфері управління Міністерства охорони здоров'я України і де діє комп'ютерна програма обліку ВІЛ-інфікованих осіб. Зазначене Повідомлення надсилається в центр СНІД за місцезнаходженням закладу. Крім того, копія Повідомлення надсилається до закладів державного санітарно-епідеміологічного нагляду Міністерства оборони України за територіальним принципом.
З метою досягнення повноти обліку ВІЛ-інфікованих осіб в Україні відповідальним особам інших закладів пропонується заповнити Повідомлення та у зазначений вище термін надіслати його оригінал на паперових носіях поштою за місцезнаходженням закладу в центр СНІД, що перебуває у сфері управління Міністерства охорони здоров'я України і де діє комп'ютерна програма обліку ВІЛ-інфікованих осіб.
Під час пересилання Повідомлення має бути збережено його конфіденційність відповідно до чинного законодавства.
Копія надісланого на адресу центру СНІД Повідомлення зберігається в закладі протягом 5 років.
33. Повідомлення є єдиним документом для обліку змін, що відбулися з ВІЛ-інфікованими особами протягом періоду перебування їх під диспансерним наглядом, і відображення їх у комп'ютерній базі кодованих даних, а також для заповнення форм звітності N 1 ВІЛ/СНІД (z0064-05) "Звіт про осіб із станами та хворобами, що зумовлені вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), за __ квартал 20__ року" (квартальна) та N 2-ВІЛ/СНІД (z0065-05) "Звіт про осіб із станами та хворобами, що зумовлені вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), за 20__ рік" (річна).
34. Повідомлення має бути заповнено чітко й розбірливо. Заповнення пунктів здійснюється шляхом зазначення у чотирикутнику, розміщеному в кінці відповіді, знака "х" та вписування необхідної інформації.
35. Виправлення помилок підтверджується підписом особи, яка заповнила Повідомлення, із зазначенням дати внесення змін. Відповідальною за інформацію, що надана в Повідомленні, є особа, яка його заповнила.
36. Оригінали Повідомлень зберігаються в центрах СНІД постійно.
Начальник Центру медичної
статистики Міністерства
охорони здоров'я України
Заступник директора
департаменту статистики
послуг Держкомстату України
М.В.Голубчиков
І.М.Самченко 
------------------------------------------------------------------
|Назва міністерства, іншого    |     |                           |
|центрального органу виконавчої|     |                           |
|влади, підприємства, установи,|     |    МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ   |
|організації, у сфері          |     |                           |
|управління яких перебуває     |     |      Форма первинної      |
|заклад ______________________ |     |   облікової документації  |
|------------------------------|     |         N 502-2/о         |
|Найменування та повна поштова |     |                           |
|адреса закладу, відповідальні |     |        ЗАТВЕРДЖЕНО        |
|особи якого заповнили         |     |     Наказ МОЗ України     |
|повідомлення ________________ |     |  та Держкомстату України  |
|_____________________________ |     |   24.12.2004  N 640/663   |
|------------------------------|     |                           |
|Ідентифікаційний -------------|     |                           |
|код за ЄДРПОУ    -------------|     |                           |
------------------------------------------------------------------

ПОВІДОМЛЕННЯ

про зміни в Реєстраційній карті ВІЛ-інфікованої особи

"____" _______________ 20__ року

(дата заповнення повідомлення)

------------------------------------------------------------------
 Повідомлення направлено до ______________________________________
                                   (найменування центру СНІД)
 Дата відправлення повідомлення  ---------------------------------
 у центр СНІД                    |   |   |   |   |   |   |   |   |
                                 ---------------------------------
                                        (число, місяць, рік)
 1. Прізвище, ім'я, по батькові ВІЛ-інфікованої особи ____________
__________________________________________________________________
 Попереднє прізвище, ім'я, по батькові ВІЛ-інфікованої особи _____
 _________________________________________________________________
 2. Дата народження              ---------------------------------
   ВІЛ-інфікованої особи         |   |   |   |   |   |   |   |   |
                                 ---------------------------------
                                        (число, місяць, рік)
           -----------------    -----------------
 3. Стать  | чоловіча |    |    |  жіноча  |    |
           -----------------    -----------------
 4. Нова  повна адреса місця фактичного проживання ВІЛ-інфікованої
особи  ___________________________________________________________
            ----------------   ----------------
 5. Мешкає  | у місті |    |   | у селі  |    |
            ----------------   ----------------
 6. Нова   повна   поштова   адреса  місця  реєстрації  (прописки)
 ВІЛ-інфікованої особи ___________________________________________
 _________________________________________________________________
 7. Нове   місцезнаходження  закладу  охорони  здоров'я,  у  якому
 ВІЛ-інфікована особа перебуває під диспансерним наглядом ________
 _________________________________________________________________
 8. Уточнений  або  змінений вірогідний шлях інфікування (вписати)
 _________________________________________________________________
 9. Діагноз  ВІЛ-інфекції  у  дитини,  народженої  ВІЛ-інфікованою
 жінкою
 ------------------ -----------------------------
 |підтверджено|   | |в стадії підтвердження |   |
 ------------------ -----------------------------
 10. Дата  лабораторного  аналізу,  що  ним  підтверджено  діагноз
 ВІЛ-інфекції у дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою
  ---------------------------------
  |   |   |   |   |   |   |   |   |
  ---------------------------------
         (число, місяць, рік)
 11. Номер  лабораторного  аналізу,  що  ним  підтверджено діагноз
 ВІЛ-інфекції у дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою
         ------------------------------------
         |                                  |
         |                                  |
         ------------------------------------
 12. Лабораторний метод,  що його  використано  для  підтвердження
діагнозу ВІЛ-інфекції у дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою
              -----------  -----------  -----------
              | ІФА |   |  | ІБ  |   |  | ПЛР |   |
              -----------  -----------  -----------
 13. Повна назва закладу охорони  здоров'я,  у  лабораторії  якого
 було підтверджено  діагноз  ВІЛ-інфекції  у  дитини,   народженої
 ВІЛ-інфікованою жінкою __________________________________________
 _________________________________________________________________
 14. Тип   вірусу    у    ВІЛ-інфікованої    дитини,    народженої
 ВІЛ-інфікованою жінкою
 ----------- ----------- -------------------  --------------------
 |ВІЛ-1|   | |ВІЛ-2|   | |ВІЛ-1 + ВІЛ-2|   |  |не встановлено|   |
 ----------- ----------- -------------------  --------------------
 15. Дата зміни клінічного діагнозу ВІЛ-інфекції у ВІЛ-інфікованої
 особи
  ---------------------------------
  |   |   |   |   |   |   |   |   |
  ---------------------------------
         (число, місяць, рік)
 16. Змінена клінічна стадія ВІЛ-інфекції у ВІЛ-інфікованої особи
------------------------------------------------------------------
|          16.1. Доросла особа віком 18 років і старша           |
|----------------------------------------------------------------|
|  Клінічна   |Асимптоматична                                |   |
|  стадія I   |----------------------------------------------+---|
|             |Персистуюча генералізована лімфаденопатія     |   |
|-------------+----------------------------------------------+---|
|  Клінічна   |Втрата ваги менша за 10% від початкової       |   |
|  стадія II  |маси тіла                                     |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Мінімальні шкірно-слизові прояви              |   |
|             |(себорейний дерматит, почесуха, грибкові      |   |
|             |враження нігтів, повторні виразки порожнини   |   |
|             |рота, хейліт)                                 |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Герпес Зостер протягом останніх 5 років       |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Повторні інфекції верхніх дихальних           |   |
|             |шляхів (включаючи бактеріальні сінусити)      |   |
|-------------+----------------------------------------------+---|
|Клінічна     |Втрата ваги більша за 10% від початкової      |   |
|стадія III   |маси тіла                                     |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Непояснена хронічна діарея, що триває         |   |
|             |більше ніж 1 місяць                           |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Непояснена тривала лихоманка                  |   |
|             |(інтермітуюча чи постійна), що триває         |   |
|             |більше ніж 1 місяць                           |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Кандидоз порожнини рота                       |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Волосата лейкоплакія                          |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Туберкульоз легень протягом                   |   |
|             |останнього року                               |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Важкі бактеріальні інфекції                   |   |
|             |(пневмонії, гнійні міозити)                   |   |
|-------------+----------------------------------------------+---|
|  Клінічна   |Синдром виснаження асоційований із ВІЛ        |   |
|  стадія IV  |(за визначенням CDC)                          |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Пневмоцистна пневмонія (збудник P.Carinii)    |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Токсоплазмоз мозку                            |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Криптоспоридіоз з діареєю, що триває більше   |   |
|             |ніж 1 місяць                                  |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Позалегеневий криптококоз                     |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |CMV-інфекція, крім враження печінки,          |   |
|             |селезінки або лімфовузлів                     |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |HSV, при враженні шкірно-слизових оболонок,   |   |
|             |що триває більше ніж 1 місяць, або вісцеральна|   |
|             |будь-якої тривалості                          |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Будь-який дисемінований ендемічний мікоз      |   |
|             |(гістоплазмоз, кокцидіомікоз)                 |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів або      |   |
|             |легень                                        |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Атиповий мікобактеріоз розповсюджений         |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Сальмонельозна септицемія                     |   |
|             |(крім S. typhy murium)                        |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Позалегеневий туберкульоз                     |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Лімфома                                       |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Саркома Капоші                                |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |ВІЛ-асоційована енцефалопатія                 |   |
|             |(за визначенням CDC)                          |   |
|----------------------------------------------------------------|
|             16.2. Дитина віком до 17 років включно             |
|----------------------------------------------------------------|
|  Клінічна   |Асимптоматична                                |   |
|  стадія I   |----------------------------------------------+---|
|             |Персистуюча генералізована лімфаденопатія     |   |
|-------------+----------------------------------------------+---|
|  Клінічна   |Хронічна діарея невстановленої етіології      |   |
|  стадія II  |----------------------------------------------+---|
|             |Важкі персистуючі або рецидивуючі кандидози   |   |
|             |позанеонатального періоду                     |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Втрата ваги або недостатнє збільшення         |   |
|             |маси тіла                                     |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Персистуюча лихоманка                         |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Важкі повторні бактеріальні інфекції          |   |
|-------------+----------------------------------------------+---|
|  Клінічна   |СНІД-індикаторні опортуністичні інфекції      |   |
| стадія III  |----------------------------------------------+---|
|             |Виражена затримка в збільшенні маси тіла      |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Прогресуюча енцефалопатія                     |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Злоякісні новоутворення                       |   |
|             |----------------------------------------------+---|
|             |Повторні септицемії або менінгіти             |   |
------------------------------------------------------------------
 17. Змінені  стани та хвороби,  зумовлені ВІЛ,  у ВІЛ-інфікованої
 особи
---------------------------------------------------------------------------------------------------
|        Назва станів та хвороб,        |    Шифр    | Хвороби, |СНІД-індикаторні|СНІД-індикаторні|
|            що зумовлені ВІЛ           | за МКХ-10  |    що    |    хвороби     |   хвороби за   |
|                                       |            |зумовлені | відповідно до  |  МКХ-10, які   |
|                                       |            | ВІЛ, за  |   визначення   |   спричинили   |
|                                       |            |  МКХ-10  |   WHO та CDC   |     смерть     |
|                                       |            |(зазначити|   (зазначити   | (вказати одну  |
|                                       |            |   одну   |   всі наявні   |основну хворобу)|
|                                       |            | основну  |    хвороби)    |                |
|                                       |            | хворобу) |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|                   А                   |     В      |     1    |       2        |       3        |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|Гострий ВІЛ-інфекційний синдром        |   В 23.0   |          |       Х        |       Х        |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|Безсимптомна ВІЛ-інфекція              |    Z 21    |          |       Х        |       Х        |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|Персистуюча генералізована             |   В 23.1   |          |       Х        |       Х        |
|лімфаденопатія (ПГЛ)                   |            |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|Поширена ВІЛ-інфекція                  | В 20-В 23  |          |       Х        |       Х        |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|СНІД-індикаторні захворювання (СНІД)   |В 20.0-20.9,|          |                |                |
|                                       |В 21.0-21.2,|          |                |                |
|                                       |В 21.8-21.9,|          |                |                |
|                                       |В 22.0-22.2,|          |                |                |
|                                       |   В 23.2   |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|            у тому числі:              |            |          |                |                |
|туберкульоз легеневий                  |   В 20.0   |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|туберкульоз позалегеневий              |   В 20.0   |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|інфекції, викликані M.kansasii,        |   В 20.0   |          |                |                |
|поширені або позалегеневі              |            |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|інші захворювання, спричинені          |   В 20.0   |          |                |                |
|мікобактерією, крім M. tuberculosis,   |            |          |                |                |
|поширені або позалегеневі              |            |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|бактеріальні інфекції,                 |   В 20.1   |          |                |                |
|множинні чи рецидивуючі                |            |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|сальмонельозна септицемія, рецидивуюча,|   В 20.1   |          |                |                |
|крім спричиненої S.typhy murium        |            |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|CMV-інфекція з ураженням внутрішніх    |   В 20.2   |          |                |                |
|органів, крім печінки, селезінки       |            |          |                |                |
|чи лімфатичних вузлів                  |            |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|CMV-реніт з утратою зору               |   В 20.2   |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|герпетична інфекція з хронічними       |   В 20.3   |          |                |                |
|виразками, що не виліковуються протягом|            |          |                |                |
|одного місяця, або з ураженням бронхів,|            |          |                |                |
|легень, стравоходу                     |            |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія|   В 20.3   |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|кандидоз трахеї, бронхів або легень    |   В 20.4   |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|кандидоз стравоходу                    |   В 20.4   |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|криптококоз, позалегеневий             |   В 20.5   |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|гістоплазмоз, поширений або            |   В 20.5   |          |                |                |
|позалегеневий                          |            |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|кокцидіомікоз, поширений або           |   В 20.5   |          |                |                |
|позалегеневий                          |            |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|пневмоцистна пневмонія                 |   В 20.6   |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|криптоспоридіоз з діареєю тривалістю   |   В 20.8   |          |                |                |
|понад один місяць                      |            |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|токсоплазмоз мозку                     |   В 20.8   |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|ізоспороз з діареєю понад один місяць  |   В 20.8   |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|опортуністичні інфекції                |   В 20.9   |          |                |                |
|невстановленої етіології               |            |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|повторні пневмонії                     |  В 20.1,   |          |                |                |
|                                       |  В 20.3,   |          |                |                |
|                                       |В 20.7-20.9 |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|саркома Капоші                         |   В 21.0   |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|лімфома Беркітта                       |   В 21.1   |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|лімфома імунобластна                   |   В 21.2   |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|лімфома мозку (первинна)               |   В 21.2   |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|цервікальний інвазивний рак            |   В 21.8   |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|лімфома невстановленого походження     |   В 21.9   |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|енцефалопатія, пов'язана з ВІЛ         |   В 22.0   |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія    |   В 22.1   |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|синдром виснаження, обумовлений ВІЛ    |   В 22.2   |          |                |                |
|(слім-хвороба, схуднення)              |            |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|СД  < 200/мкл без наявності            |   В 23.2   |          |                |                |
|  4                                    |            |          |                |                |
|СНІД-індикаторних хвороб (у дорослих)  |            |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|СД  < 20% без наявності                |   В 23.2   |          |                |                |
| 4                                     |            |          |                |                |
|СНІД-індикаторних хвороб               |            |          |                |                |
|(у дітей < 18 місяців)                 |            |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|СД  < 15% без наявності                |   В 23.2   |          |                |                |
|  4                                    |            |          |                |                |
|СНІД-індикаторних хвороб               |            |          |                |                |
|(у дітей > 18 місяців)                 |            |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|ВІЛ, що призводить до інших            |   В 23.8   |          |       Х        |       Х        |
|уточнених станів                       |            |          |                |                |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|Хвороба, спричинена ВІЛ, неуточнена    |    В 24    |          |       Х        |       Х        |
---------------------------------------------------------------------------------------------------
                                 ---------------------------------
 18. Дата зняття з диспансерного |   |   |   |   |   |   |   |   |
  обліку ВІЛ-інфікованої особи   ---------------------------------
                                       (число, місяць, рік)
 19. Причина зняття з диспансерного обліку ВІЛ-інфікованої особи
 зміна місця проживання
   ---------------------------------- -------------------------
   |виїзд в інший регіон України|   | |виїзд в іншу країну|   |
   ---------------------------------- -------------------------
 --------------  -----------------------------------------------
 |невідомо|   |  |відсутність антитіл до ВІЛ у крові дитини|   |
 --------------  -----------------------------------------------
                    -------------------------
                    |лабораторна помилка|   |
                    -------------------------
           -------------------------------------------
           |перебування у місцях позбавлення волі|   |
           -------------------------------------------
------------                     ---------------------------------
|смерть|   |        дата смерті  |   |   |   |   |   |   |   |   |
------------                     ---------------------------------
                                       (число, місяць, рік)
------------------------------------------------------------------
|Причина смерті|СНІД                                         |   |
|              |---------------------------------------------+---|
|              |передозування ін'єкційних наркотичних речовин|   |
|              |---------------------------------------------+---|
|              |сепсис                                       |   |
|              |---------------------------------------------+---|
|              |інші захворювання                            |   |
|              |---------------------------------------------+---|
|              |суїцид                                       |   |
|              |---------------------------------------------+---|
|              |нещасний випадок                             |   |
|              |---------------------------------------------+---|
|              |інше                                         |   |
|              |---------------------------------------------+---|
|              |не встановлена                               |   |
------------------------------------------------------------------
 Інші причини зняття з обліку (вписати) __________________________
 20. Додаткова інформація щодо ВІЛ-інфікованої особи
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 21. Прізвище,  ім'я,  по  батькові  та номер контактного телефону
 лікаря, який заповнив Повідомлення ______________________________
 _______________________________________________  ________________
                                                     (підпис)
 22. Заповнюється в центрі СНІД,  що перебуває у сфері  управління
МОЗ  України  і де діє комп'ютерна програма обліку ВІЛ-інфікованих
осіб
 Дата внесення даних Повідомлення
 щодо ВІЛ-інфікованої особи
 в комп'ютерну базу кодованих    ---------------------------------
 даних                           |   |   |   |   |   |   |   |   |
 -----------------------------------------------------------------
 Номер, під яким ВІЛ-інфікована
 особа обліковується
 в комп'ютерній базі кодованих   ---------------------------------
 даних                           |                               |
 -----------------------------------------------------------------
Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України
М.В.Голубчиков