ЗАТВЕРДЖЕНО 

Наказ Міністерства охорони 

здоров’я України 

12.02.2013 № 109 ( z0642-13 )

Форма первинної облікової 

документації № 169-1/о

ЗАТВЕРДЖЕНО 

Наказ Міністерства охорони 

здоров’я України 

12.02.2013 № 109 ( z0642-13 )

Зареєстровано в Міністерстві 

юстиції України 

18 квітня 2013 р. 

за № 645/23177

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 169-1/о "Відомість для забезпечення інваліда, дитини-інваліда технічними та іншими засобами" (далі - Відомість).

2. Відомість заповнюється посадовою особою Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурного підрозділу з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій з метою забезпечення інваліда або дитини-інваліда відповідним технічним та іншим засобом. Відомість складається Міністерством охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурним підрозділом з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій з урахуванням черговості інвалідів і дітей-інвалідів.

Інвалід або законний представник інваліда, дитини-інваліда після пред’явлення документа, що посвідчує особу, та отримання технічного та іншого засобу ставить свій підпис у двох примірниках Відомості. Один примірник Відомості з підписами повертається до Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурного підрозділу з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, другий зберігається в закладі охорони здоров’я, що видає технічний засіб.

3. На титульній частині Відомості зазначаються такі дані:

прізвище, ім’я, по батькові та дата народження інваліда, дитини-інваліда або законного представника інваліда;

серія та номер паспорта, або свідоцтва про народження, або довідки із слідчого ізолятора чи установи виконання покарань, або посвідчення про взяття на облік (для бездомних осіб), ким та коли виданий;

фактичне місце проживання та дані щодо реєстрації місця проживання, дата повторного огляду (переогляду) медико-соціальною експертною комісією або лікувально-консультативною комісією.

4. У графі 1 вказується дата отримання технічного та іншого засобу.

5. У графі 2 вказується найменування технічного та іншого засобу.

6. У графі 3 зазначається кількість технічних та інших засобів в одиницях.

7. У графі 4 зазначається вартість технічного та іншого засобу в гривнях.

8. У графі 5 проставляється підпис особи, що видала технічний та інший засіб.

9. У графі 6 проставляється підпис інваліда або законного представника інваліда, дитини-інваліда про отримання технічного та іншого засобу.

10. Строк зберігання Відомості 10 років.