ЗАТВЕРДЖЕНО 

Наказ Міністерства охорони 

здоров’я України 

29.05.2013 № 435 ( z0990-13 )

ЗАТВЕРДЖЕНО 

Наказ Міністерства охорони 

здоров’я України 

29.05.2013 № 435 ( z0990-13 )

Зареєстровано в Міністерстві 

юстиції України 

17 червня 2013 р. 

за № 991/23523

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 003-5/о "Протокол переливання крові та її компонентів" (далі - форма № 003-5/о).

2. Форма № 003-5/о ведеться у закладах охорони здоров’я, у яких хворим проводиться переливання крові, і заповнюється лікарем, відповідальним за призначення переливання крові та її компонентів на кожного стаціонарного хворого, якому призначена гемотрансфузія, а паспортна частина форми та її відривний талон заповнюються медичною сестрою.

3. На титульній сторінці форми № 003-5/о зазначаються: проведене переливання (первинне, повторне), прізвище, ім’я, по батькові хворого, номер медичної карти стаціонарного хворого, місце переливання, дата (число, місяць, рік), номер протоколу.

4. На першій сторінці форми № 003-5/о заповнюється розділ І "Передтрансфузійний епікриз", куди входять: гемотрансфузійний анамнез (переливання крові, плазми, компонентів крові чи плазми); акушерський анамнез (кількість вагітностей, абортів, пологів); об’єктивні дані пацієнта (загальний стан, тони серця, артеріальний тиск, пульс, температура, стан шкіри та слизових оболонок); показання (шок, кровотеча, диспротеїнемія, аплазія кісткового мозку тощо); мета та методи переливання. Розділ І заповнює лікар, відповідальний за гемотрансфузію.

У формі № 003-5/о зазначаються результати контрольних перевірок груп крові донора та хворого двома серіями стандартних ізогемаглютинуючих сироваток, проб на індивідуальну сумісність (група крові, резус-приналежність) і біологічної проби.

5. У розділі ІІ "Переливання" зазначаються початок і закінчення переливання трансфузійної рідини (години, хвилини), кількість, мета, метод, шлях та вид введення

6. Розділ ІІІ "Післятрансфузійний нагляд" (реакція на переливання крові та її компонентів, термометрія, пульс, артеріальний тиск та нагляд за станом хворого) заповнює медична сестра під контролем лікаря і записує відповідні дані у форму № 003-5/о.

7. У розділі IV "Ускладнення" відмічаються можливі ускладнення (інфекційно-токсичний шок, синдром масивної гемотрансфузії, тромбоемболія, повітряна емболія, гостра серцево-судинна недостатність, групова несумісність), які можуть бути причиною смерті хворого.

8. Форма № 003-5/о завіряється підписами відповідальних осіб (лікарем, який проводив гемотрансфузію, та медичною сестрою) із зазначенням прізвища, імені та по батькові кожного.

9. Після нумерації форми № 003-5/о в закладі охорони здоров’я відривний талон передається для автоматизованого обліку.

10. Форма № 003-5/о зберігається разом з формою первинної облікової документації № 003/о "Медична карта стаціонарного хворого № __" (z0662-12) , затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110 (z0661-12) , зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.

11. У разі ведення форми № 003-5/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

12. Строк зберігання форми № 003-5/о - 25 років.