|
05.06.2008 N 87
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
2 вересня 2008 р.
за N 803/15494
|
Голова Служби
ПОГОДЖЕНО:
Голова Державного комітету України
з промислової безпеки, охорони праці
та гірничого нагляду
В.о. Міністра охорони
здоров'я України
|
Ю.Б.Чеботаренко
С.О.Сторчак
В.Г.Бідний
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Адміністрації
Державної служби
спеціального зв'язку
та захисту інформації
України
05.06.2008 N 87
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
2 вересня 2008 р.
за N 803/15494
2.1. Розслідуванню підлягає раптове погіршення стану здоров'я
співробітника, одержання ним поранення, травми, у тому числі
внаслідок тілесних ушкоджень, заподіяних іншою особою, гострого
професійного захворювання і гострого професійного та інших
отруєнь, одержання теплового удару, опіку, обмороження, утоплення,
ураження електричним струмом, блискавкою та іонізуючим
випромінюванням, інші ушкодження, отримані внаслідок аварій,
пожеж, стихійного лиха (землетруси, зсуви, повені, урагани тощо),
контакту з представниками тваринного і рослинного світу, що
призвели до втрати співробітником працездатності на один робочий
день чи більше або до необхідності переведення його на іншу
(легшу) роботу строком не менш як на один робочий день, у разі
зникнення співробітника або його смерті під час виконання своїх
службових обов'язків (далі - нещасні випадки).
До гострих професійних захворювань і гострих професійних
отруєнь належать випадки, що сталися після одноразового (протягом
не більше однієї доби) впливу небезпечних факторів та шкідливих
речовин.
Гострі професійні захворювання можуть бути викликані дією
хімічних речовин, неіонізуючих та іонізуючих випромінювань,
значним фізичним навантаженням і перенапруженням окремих органів і
систем людини. До них належать також інфекційні, паразитарні,
алергічні захворювання тощо.
Гострі професійні отруєння спричиняються в основному
шкідливими речовинами гостроспрямованої дії.
2.2. Про кожний нещасний випадок співробітник, який його
виявив чи був свідком випадку (сам потерпілий), повинен негайно
повідомити безпосереднього або іншого прямого начальника чи
керівника робіт і вжити заходів щодо надання необхідної допомоги
потерпілому.
2.3. Нещасний випадок, про який своєчасно не було повідомлено
безпосереднього начальника (керівника) потерпілого чи посадову
особу підрозділу, органу, закладу та установи Держспецзв'язку або
внаслідок якого втрата працездатності настала не одразу,
розслідується і береться на облік згідно з цією Інструкцією
протягом місяця після одержання заяви потерпілого чи особи, яка
представляє його інтереси (незалежно від строку, коли стався
випадок).
2.4. Начальник (керівник) або посадова особа, яка отримала
повідомлення про нещасний випадок, зобов'язана:
а) організувати надання необхідної медичної допомоги
потерпілому, та забезпечити за потреби його термінову доставку до
лікувально-профілактичного закладу;
б) повідомити про те, що сталося, начальника (керівника)
підрозділу, органу, закладу та установи Держспецзв'язку, Відділ
технічного і пожежного нагляду та охорони праці Адміністрації
Держспецзв'язку (далі - Відділ). Якщо потерпілий є співробітником
іншого підрозділу, органу, закладу та установи Держспецзв'язку,
повідомити начальника (керівника) цього підрозділу, органу,
закладу та установи Держспецзв'язку, а при профзахворюванні -
Медичне управління Держспецзв'язку (далі - Медичне управління);
в) до прибуття комісії з розслідування (комісії зі
спеціального розслідування) нещасного випадку необхідно зберегти
обстановку на робочому місці та устаткування у такому стані, у
якому вони були на момент нещасного випадку (якщо це не загрожує
життю чи здоров'ю інших співробітників і не призведе до більш
тяжких наслідків), а також вжити заходів до недопущення подібних
випадків.
2.5. Начальник (керівник) підрозділу, органу, закладу та
установи Держспецзв'язку після отримання повідомлення про нещасний
випадок, крім випадків зі смертельними наслідками та групових
випадків травматизму, наказом призначає комісію з розслідування
нещасного випадку (далі - комісія) у складі не менше трьох осіб та
організовує розслідування.
2.6. До складу комісії включаються один із заступників
начальника (керівника) підрозділу, органу, закладу та установи
Держспецзв'язку (голова комісії), керівник (спеціаліст) служби
охорони праці або посадова особа, на яку начальником (керівником)
підрозділу, органу, закладу та установи Держспецзв'язку покладено
виконання функцій спеціаліста з питань охорони праці,
безпосередній або прямий начальник підрозділу, де проходить службу
потерпілий, в разі профзахворювань - також керівник (спеціаліст)
Медичного управління.
Потерпілий або особа, яка представляє його інтереси, не
включається до складу комісії, але має право брати участь у її
засіданнях, висловлювати свої пропозиції, давати відповідні
пояснення, у тому числі викладати в усній і письмовій формі
особисту думку щодо обставин і причин нещасного випадку та
одержувати від голови комісії інформацію про хід проведення
розслідування.
2.7. Комісія протягом трьох діб після підписання наказу
зобов'язана:
а) обстежити місце нещасного випадку, одержати пояснення
потерпілого, якщо це можливо, опитати свідків нещасного випадку та
причетних до нього осіб;
б) установити обставини і причини, що призвели до нещасного
випадку, визначити осіб, які допустили порушення
нормативно-правових актів, а також розробити заходи щодо
запобігання подібним випадкам;
в) визначити, трапився нещасний випадок під час виконання
потерпілим службових обов'язків чи ні;
г) скласти акт (спеціального) розслідування нещасного випадку
РН
(аварії) за формою Н -5 (додаток 1) у трьох примірниках (далі -
РН
акт форми Н -5), а також акт про нещасний випадок, пов'язаний з
РН
виконанням службових обов'язків, за формою Н -1 (додаток 2) у
РН
п'яти примірниках (далі - акт форми Н -1), якщо цей нещасний
випадок визнано таким, що пов'язаний з виконанням службових
обов'язків, або акт про нещасний випадок, не пов'язаний з
РН
виконанням службових обов'язків, за формою НПВ (додаток 3), якщо
цей нещасний випадок визнано таким, що не пов'язаний з виконанням
РН
службових обов'язків (далі - акт форми НПВ ), і передати їх на
затвердження начальнику (керівнику) підрозділу, органу, закладу та
установи Держспецзв'язку, який призначив комісію.
ґ) у разі виявлення профзахворювання пов'язаного з виконанням
службових обов'язків, крім акта форми Н-1 скласти також у чотирьох
примірниках карту обліку професійного захворювання (отруєння) за
РН РН
формою П -5 згідно з додатком 4 (далі - карта форми П -5).
РН РН РН
Акти за формами Н -5 і Н -1 (або форми НПВ ) підписуються
головою і всіма членами комісії. У разі незгоди із змістом
зазначених актів член комісії письмово викладає свою окрему думку,
РН
яка додається до акта форми Н -5 і є його невід'ємною частиною,
РН
про що робиться запис в акті форми Н -5.
У випадках, зазначених у пункті 2.22 цієї Інструкції, або у
разі виникнення потреби у проведенні лабораторних досліджень,
експертизи, випробувань для установлення обставин і причин
нещасного випадку строк розслідування може бути продовжено
начальником підрозділу, органу, закладу та установи
Держспецзв'язку, який призначив комісію, але не більше ніж на
місяць, про що начальник (керівник) підрозділу, органу, закладу та
установи Держспецзв'язку видає наказ.
2.8. Комісія з розслідування нещасного випадку має право:
а) одержувати письмові та усні пояснення від усіх осіб, які
причетні до нещасного випадку, для з'ясування його обставин та
причин;
б) залучати, за узгодженням з відповідним начальником, до
участі в розслідуванні необхідних спеціалістів підрозділів,
органів, закладів та установ Держспецзв'язку й інших установ і
організацій;
в) порушувати перед відповідним начальником, клопотання про
проведення додаткових технічних розрахунків, лабораторних
досліджень, випробувань та інших робіт, необхідних для всебічного
і об'єктивного розслідування.
2.9. Комісія з розслідування визнає, що "нещасний випадок
стався під час виконання службових обов'язків", якщо він стався
під час:
а) перебування на місцях виконання службових обов'язків
(занять) на прилеглих територіях підрозділів, органів, закладів та
установ Держспецзв'язку або інших місцях виконання службових
обов'язків (занять), визначених наказами Голови Держспецзв'язку
або начальників (керівників) підрозділів, органів, закладів та
установ Держспецзв'язку, у тому числі під час установлених
розпорядком (розкладом занять) перерв, або поза межами
встановленого внутрішнім розпорядком часу проходження служби;
б) прямування до місця виконання службових обов'язків або з
місця виконання службових обов'язків;
в) прямування до/чи з місця відрядження згідно з установленим
завданням;
г) виконання дій в інтересах підрозділу, органу, закладу та
установи Держспецзв'язку, які не належать до виконання службових
обов'язків співробітника (подання необхідної допомоги іншому
співробітникові, дій щодо запобігання аваріям або рятування людей
та майна підрозділу, органу, закладу та установи Держспецзв'язку,
інших дій, визначених наказами Держспецзв'язку;
ґ) подання необхідної допомоги або рятування людей, виконання
дій, пов'язаних із запобіганням нещасним випадкам з іншими особами
під час виконання службових обов'язків.
2.10. Комісія визнає, що "нещасний випадок трапився не під
час виконання службових обов'язків", якщо він стався:
а) не під час виконанням службових обов'язків, зазначених у
пункті 2.9 цієї Інструкції;
б) унаслідок отруєння алкоголем, наркотичними засобами,
токсичними чи іншими отруйними речовинами, а також унаслідок їх
дії (асфіксія, інсульт, зупинка серця тощо) за наявності медичного
висновку, якщо це не викликано застосуванням цих речовин із
службовою метою, порушення вимог безпеки щодо їх зберігання і
транспортування або якщо потерпілий, який перебував у стані
алкогольного чи наркотичного сп'яніння, був відсторонений від
служби згідно з установленим порядком;
в) під час скоєння злочину, що встановлено обвинувальним
вироком суду;
г) у разі смерті або самогубства, що підтверджено висновками
судово-медичної експертизи та органів прокуратури.
РН
2.11. До першого примірника акта форми Н -5 додаються
РН РН
примірник акта форми Н -1 (або форми НПВ ), примірник карти
РН
форми П -5 - у разі профзахворювання пояснення свідків та
потерпілого (у разі їх наявності), витяги з нормативно-правових
актів, схеми, фотографії та інші документи, що характеризують
місце події, стан технічних засобів (транспорту, устаткування,
апаратури тощо), медичний висновок щодо здоров'я потерпілого,
наявності в його організмі алкоголю, отруйних чи наркотичних
речовин (далі - матеріали розслідування).
РН
2.12. Нещасні випадки, про які складаються акти форми Н -1
РН
(або форми НПВ ), реєструються у підрозділі, органі, закладі та
установі Держспецзв'язку у журналі реєстрації осіб, що потерпіли
від нещасних випадків (додаток 5).
2.13. Начальник (керівник) підрозділу, органу, закладу та
установи Держспецзв'язку, який призначив комісію, протягом трьох
діб після одержання матеріалів розслідування повинен розглянути і
РН РН
затвердити примірники актів за формами Н -5 і Н -1 (або форми
РН РН
НПВ ), і примірник матеріалів розслідування форми П -5 - у разі
виявлення профзахворювання.
2.14. Примірники затверджених актів не пізніше трьох діб з
моменту закінчення розслідування видаються потерпілому або особі,
яка представляє його інтереси, а також надсилаються:
РН РН
а) начальнику Відділу - акти за формами Н -5 та Н -1 (або
РН
форми НПВ ) разом з копіями матеріалів розслідування;
б) начальнику структурного підрозділу (відділу, відділу,
ділянки), де стався нещасний випадок, для здійснення заходів щодо
запобігання подібним випадкам;
в) до особової справи потерпілого.
На вимогу потерпілого начальник (керівник) підрозділу,
органу, закладу та установи Держспецзв'язку зобов'язаний
ознайомити потерпілого або особу, яка представляє його інтереси, з
матеріалами розслідування нещасного випадку.
У разі гострого професійного захворювання (отруєння) копія
РН
акта форми Н -1 надсилається разом з примірником карти форми
РН
П -5 до Медичного управління.
РН РН
2.15. Перші примірники актів за формами Н -5 та Н -1 (або
РН РН
форми НПВ ), карти форми П -5 - у разі виявлення
профзахворювання матеріали розслідування підлягають зберіганню у
підрозділі, органі, закладі та установі Держспецзв'язку протягом
45 років, у разі реорганізації підрозділу, органу, закладу та
установи Держспецзв'язку - підлягають передачі правонаступникові,
який бере на облік ці нещасні випадки, а за його відсутності до
державного архіву. Інші примірники акта та його копії зберігаються
до здійснення всіх зазначених у ньому заходів, але не менше ніж
п'ять років.
2.16. Після закінчення періоду тимчасової непрацездатності
або у разі смерті потерпілого начальник (керівник) підрозділу,
органу, закладу та установи Держспецзв'язку, де взято на облік
нещасний випадок, складає повідомлення про наслідки нещасного
випадку (додаток 6) і в десятиденний строк надсилає його посадовим
РН
особам, яким надсилався акт за формою Н -1.
Повідомлення про наслідки нещасного випадку обов'язково
РН РН
долучається до акта форми Н -1 (або форми НПВ ) і підлягає
зберіганню разом з ним відповідно до вимог цієї Інструкції.
2.17. Нещасний випадок, що стався у підрозділі, органі,
закладі та установі Держспецзв'язку із співробітником іншого
підрозділу, органу, закладу та установи Держспецзв'язку під час
виконання ним завдання начальника (керівника), розслідується
підрозділом, органом, закладом та установою Держспецзв'язку, де
стався нещасний випадок, комісією за участю представників
підрозділу, органу, закладу та установи Держспецзв'язку,
співробітником якого є потерпілий. Такий нещасний випадок береться
на облік підрозділом, органом, закладом та установою
Держспецзв'язку, співробітником якого є потерпілий.
Структурний підрозділ, де стався нещасний випадок, зберігає в
РН
себе один примірник затвердженого акта форми Н -1 протягом
періоду, необхідного для виконання передбачених актом заходів щодо
запобігання подібним випадкам, але не менше ніж один рік.
2.18. Нещасний випадок, що стався із співробітником, який
тимчасово був відряджений в установленому порядку до іншого
підрозділу, органу, закладу та установи Держспецзв'язку,
розслідується і береться на облік підрозділом, органом, закладом
та установою Держспецзв'язку, куди цього співробітника було
відряджено.
2.19. Нещасний випадок, що стався із співробітником, який
виконував роботи під керівництвом посадових осіб свого підрозділу,
органу, закладу та установи Держспецзв'язку, на території,
об'єкті, ділянці іншого підрозділу, органу, закладу та установи
Держспецзв'язку, розслідується і береться на облік підрозділом,
органом, закладом та установою Держспецзв'язку, співробітником
якого є потерпілий. У розслідуванні бере участь представник
підрозділу, органу, закладу та установи Держспецзв'язку, де стався
нещасний випадок.
2.20. Нещасні випадки з курсантами (слухачами), що сталися
під час виконання службових завдань, робіт у підрозділі, органі,
закладі та установі Держспецзв'язку під керівництвом їх посадових
осіб або в період проходження практики, розслідуються і беруться
на облік підрозділом, органом, закладом та установою
Держспецзв'язку. У розслідуванні повинен брати участь представник
навчального закладу.
2.21. Нещасні випадки, що сталися з курсантами (слухачами),
які виконували у підрозділі, органі, закладі та установі
Держспецзв'язку службове завдання чи роботу під керівництвом
представника навчального закладу, розслідуються навчальним
закладом разом з представником підрозділу, органу, закладу та
установи Держспецзв'язку і беруться на облік навчальним закладом.
2.22. Нещасні випадки, що сталися із співробітниками
внаслідок дорожньо-транспортної пригоди, унаслідок аварій та подій
на транспорті, розслідуються відповідно до вимог цієї Інструкції з
обов'язковим використанням матеріалів розслідування відповідних
державних органів.
Відомості про обставини і причини аварій та подій, на
транспорті, що призвели до нещасних випадків, а також про осіб,
які припустилися порушення вимог законодавства України, незалежно
від порушення кримінальної справи передаються відповідними
органами в десятиденний строк після закінчення розслідування у
підрозділ, орган, заклад та установу Держспецзв'язку,
співробітником якого є потерпілий.
Притягнення до відповідальності водія за порушення вимог
безпеки руху, у результаті якого стався нещасний випадок, не може
РН
бути підставою для відмови у складанні акта форми Н - 1 (або
РН
форми НПВ ).
2.23. Нещасні випадки, що сталися зі співробітником при
відрядженні за кордон, розслідуються відповідно до вимог цієї
Інструкції, якщо інше не передбачено міжнародними договорами
України.
2.24. Контроль за своєчасним і об'єктивним розслідуванням
нещасних випадків, їх документальним оформленням та обліком,
виконанням заходів щодо усунення їх причин здійснює начальник
(керівник) підрозділу, органу, закладу та установи
Держспецзв'язку, а також начальник Відділу відповідно до його
компетенції та повноважень.
Начальник Відділу має право вимагати від керівника
підрозділу, органу, закладу та установи Держспецзв'язку складання
РН РН
акта форми Н -1 (або форми НПВ ) чи його перегляду, якщо
встановлено, що допущено порушення вимог цієї Інструкції або інших
нормативно-правових актів про охорону праці.
Начальник Відділу має право за потреби (надходження скарги,
незгоди з висновками розслідування обставин та причин нещасного
випадку або його приховування від розслідування тощо) вимагати
проведення розслідування нещасного випадку і видавати обов'язкові
для виконання керівником підрозділу, органу, закладу та установи
РН
Держспецзв'язку приписи за установленою формою Н -9 (додаток 7)
РН РН
щодо необхідності складання акта форми Н -1 (або форми НПВ ) та
взяття нещасного випадку на облік.
2.25. У разі відмови посадових осіб підрозділу, органу,
закладу та установи Держспецзв'язку скласти акт про нещасний
РН РН
випадок форми Н -1 (або форми НПВ ) чи незгоди потерпілого або
особи, яка представляє його інтереси, із змістом акта
РН
розслідування нещасного випадку, акта форми Н -1 питання
вирішується в порядку, визначеному чинним законодавством України.
3.8. За результатами спеціального розслідування складається
РН РН РН
акт за формами Н - 5, Н - 1 (або форми НПВ ) стосовно кожного
потерпілого, а також оформляються інші матеріали, передбачені
пунктом 3.11 цієї Інструкції, у тому числі карта обліку
професійного захворювання (отруєння) на кожного потерпілого, якщо
нещасний випадок пов'язаний з гострим професійним захворюванням
(отруєнням).
У разі нещасного випадку, який стався внаслідок аварії, в
РН
акті за формою Н -5 зазначаються категорія аварії та розмір
заподіяної під час цієї аварії матеріальної шкоди.
РН РН РН
Примірники актів форми Н -5, форми Н -1 (або форми НПВ )
підписуються головою і усіма членами спеціальної комісії протягом
п'яти днів після оформлення матеріалів спеціального розслідування.
У разі незгоди зі змістом актів член комісії у письмовій формі
викладає свою окрему думку, яка додається до акта і є його
РН
невід'ємною частиною, про що зазначається в акті форми Н -5.
3.9. Якщо комісія із спеціального розслідування випадку
зникнення співробітника під час виконання ним службових обов'язків
дійде висновку, що зникнення співробітника зумовлено настанням
нещасного випадку, пов'язаного з виконанням службових обов'язків,
РН
акт форми Н - 5 з таким висновком комісії видається сім'ї цього
співробітника або особі, яка представляє його інтереси, для
звернення до суду із заявою про оголошення співробітника померлим.
Після оголошення судом співробітника померлим посадова особа,
яка призначила комісію із спеціального розслідування цього
РН
випадку, відповідно до акта форми Н -5 визнає цей випадок
пов'язаним з виконанням службових обов'язків і складає акт форми
РН
Н -1.
3.10. Посадова особа, яка призначила комісію із спеціального
розслідування, повинна розглянути і затвердити примірники актів
РН РН РН
форми Н -5 та форми Н -1 (або форми НПВ ) протягом доби після
надходження матеріалів спеціального розслідування.
РН
б) примірник акта форми Н -5;
РН РН
в) примірник акта форми Н -1 (або форми НПВ ) на кожного
потерпілого окремо;
3.12. Начальник (керівник) підрозділу, органу, закладу та
установи Держспецзв'язку у п'ятиденний строк після затвердження
РН
акта форми Н - 5 зобов'язаний:
РН РН
Примірник затвердженого акта форми Н -1 (або форми НПВ )
надсилається начальнику структурного підрозділу, де стався
нещасний випадок, для здійснення заходів щодо запобігання подібним
випадкам та до особової справи потерпілого.
Перший примірник матеріалів розслідування залишається у
підрозділі, органі, закладі та установі Держспецзв'язку і
зберігається протягом 45 років. Потерпілому або членам його сім'ї,
особі, яка представляє його інтереси, надсилається затверджений
РН РН
акт форми Н -5 разом з примірником акта форми Н -1 (або форми
РН
НПВ ).
3.15. У разі незгоди начальника (керівника) підрозділу,
органу, закладу та установи Держспецзв'язку, потерпілого або члена
його сім'ї чи особи, яка представляє його інтереси, із змістом
РН РН РН
затвердженого акта форми Н -5, форми Н -1 (або форми НПВ ),
рішення спеціальної комісії може бути оскаржено у судовому
порядку.
скласти акт розслідування хронічного професійного
РН
захворювання за формою П -4 згідно з додатком 14 (далі - акт
РН
форми П -4), у якому відобразити заходи щодо запобігання впливу
шкідливих факторів, що сприяють розвитку профзахворювання, та
забезпечення нормалізації умов служби, а також визначити осіб, які
винні в порушенні норм (правил, гігієнічних регламентів тощо).
РН
Акт форми П -4 затверджує начальник (керівник) підрозділу,
органу, закладу та установи Держспецзв'язку та по одному
примірнику вручає (надсилає) посадовим особам.
Про здійснення заходів щодо запобігання профзахворюванням,
запропонованих комісією, начальник підрозділу, органу, закладу та
установи Держспецзв'язку в строк, зазначений в акті за формою
РН
П -4 письмово інформує Медичне управління.
5.7. Комісія з розслідування зобов'язана протягом десяти
робочих днів розслідувати обставини і причини аварії та скласти
РН
акт форми Н -5.
У разі розслідування аварії, що не спричинила нещасних
РН
випадків, примірник акта форми Н -5 зберігається в підрозділі,
органі, закладі та установі Держспецзв'язку до завершення
виконання заходів, визначених комісією, але не менше двох років.
6.2. Підрозділи, органи, заклади та установи Держспецзв'язку
ведуть облік усіх нещасних випадків, про які складено акти форми
РН РН
Н -1 (або форми НПВ ).
|
Начальник Відділу технічного
і пожежного нагляду
та охорони праці
Адміністрації Держспецзв'язку
|
М.З.Левицька
|
Додаток 1
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
РН
Форма Н -5
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада начальника
____________________________
підрозділу, органу, закладу
та установи Держспецзв'язку)
________________
(підпис)
__________________________
(ініціали та прізвище)
____. ____. 20____
М.П.
у _______________________________________________________________
(найменування підрозділу, органу, закладу та установи
Держспецзв'язку, де стався нещасний випадок)
_____________________ ________________________
(дата складання акта) (місце складання акта)
Комісія, призначена наказом від __.___.20__р. N _________________
________________________________________________________________,
(найменування підрозділу, органу, закладу та установи
Держспецзв'язку, де призначена комісія)
у складі голови ________________________________________________,
(спеціальне звання, прізвище, ім'я
та по батькові, посада)
членів комісії: ________________________________________________,
(спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові, посада)
________________________________________________________________,
(спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові, посада)
________________________________________________________________,
(спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові, посада)
________________________________________________________________,
(спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові, посада)
за участю: ___________________________________________ _________,
(спеціальне звання прізвище, ім'я та по батькові) (посада)
провела за період з ___.___. 20__р. до ___.___ 20__р.
(спеціальне) розслідування нещасного випадку, що стався __________
_________________________________________________________________
(зазначаються місце події і кількість потерпілих,
у тому числі зі смертельним наслідком)
Прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, спеціальне
звання, посада, календарна вислуга років на цій посаді (за
професією), час проходження навчання, інструктажу, перевірки знань
з охорони праці, медичного огляду (профвідбору). Наслідки
нещасного випадку.
У разі групових нещасних випадків зазначаються відомості
окремо щодо кожного потерпілого.
Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні
потерпілого, прізвище, ім'я та по батькові, рік народження,
сімейні відносини, рід занять. Ці відомості можуть бути викладені
у формі таблиці.
Відомості про членів сім'ї зазначаються тільки в разі
нещасних випадків із смертельним наслідком.
У стислій характеристиці об'єкта та місця, де стався нещасний
випадок, наводяться відомості про проектний, затверджений та
фактичний режим роботи об'єкта (устаткування) до настання
нещасного випадку.
Описується стан об'єкта (ділянки), устаткування (конструкцій)
і матеріалів, що застосовувалися перед нещасним випадком, а також
надається висновок про їх відповідність нормативним вимогам.
Зазначається наявність аналогічних нещасних випадків, якщо
вони раніше мали місце в підрозділі, органі, закладі та установі
Держспецзв'язку.
Описується організація роботи з охорони праці в підрозділі,
органі, закладі та установі Держспецзв'язку і її недоліки.
Описуються усі події, що відбувалися, та робота, що
проводилася до настання нещасного випадку, хто керував роботою і
які давав указівки, дії потерпілого (потерпілих) та інших
співробітників, пов'язані з нещасним випадком.
Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні та
шкідливі виробничі фактори, які впливали на потерпілого,
указуються конкретно машина, інструмент, устаткування,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку, наявність
небезпечних умов і небезпечні дії потерпілого або інших осіб.
Наводяться основні технічні та організаційні причини
нещасного випадку, у тому числі перевищення граничнодопустимих
норм небезпечних і шкідливих виробничих факторів, невідповідність
чинним вимогам, недостатність засобів колективного,
індивідуального та медичного захисту (якщо ці причини вплинули на
подію).
Після кожної причини вказується, які конкретні вимоги
законодавства в тому числі нормативно-правових актів з питань
охорони праці, інструкцій з безпечного ведення робіт, посадових
інструкцій були порушені (з посиланням на відповідні статті,
розділи, пункти).
Заходи можуть бути викладені у вигляді таблиці або перелічені
в тексті із зазначенням змісту заходів, термінів і посадових осіб,
які відповідають за їх своєчасне виконання.
У висновку зазначається, чи вважається (не вважається)
пов'язаним з виконанням службових обов'язків нещасний випадок,
РН РН
складається акт за формою Н -5 або формою НПВ . Відомості про
осіб, у тому числі потерпілого, або сторонніх осіб, дії або
бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії), перелік
порушень вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів про
охорону праці, посадових інструкцій тощо (із зазначенням статей,
параграфів та пунктів).
Надаються пропозиції щодо притягнення до відповідальності
осіб з вини яких стався нещасний випадок.
Робиться запис про зустріч членів комісії з розслідування з
потерпілими або членами їх сімей чи особами, які представляють їх
інтереси, з метою розгляду питань розв'язання соціальних проблем,
які виникли в результаті нещасного випадку, пропозицій щодо їх
розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим (членам
їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з
настанням нещасного випадку.
Голова комісії __________ _________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: __________ _________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
__________ _________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
__________ _________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Додаток 2
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
РН
Форма Н -1
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада начальника
____________________________
підрозділу, органу, закладу
та установи Держспецзв'язку)
_______________
(підпис)
________________________
(ініціали та прізвище)
_____ ____________ 20__р.
М.П.
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
_________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
1. Дата і час нещасного випадку _________________________________
(число, місяць, рік, година, хвилина)
2. Підрозділ, орган, заклад та установа Держспецзв'язку,
співробітником якого (якої) є потерпілий _________________________
(найменування)
2.1. Місцезнаходження підрозділу, органу, закладу та установи
Держспецзв'язку, співробітником якого (якої) є потерпілий:
Автономна Республіка Крим _______________________________________
область _________________________________________________________
район ___________________________________________________________
населений пункт _________________________________________________
2.2. Підрозділ, орган, заклад та установа Держспецзв'язку, де
стався нещасний випадок __________________________________________
__________________________________________________________________
2.3. Форма власності ____________________________________________
2.4. Найменування і місцезнаходження підрозділу, органу, закладу
та установи Держспецзв'язку, де стався нещасний випадок __________
_________________________________________________________________
2.5. Місце нещасного випадку ____________________________________
3. Відомості про потерпілого:
3.1. Стать: чоловіча, жіноча ____________________________________
3.2. Число, місяць, рік народження ______________________________
3.3. Посада, спеціальне звання __________________________________
3.4. Календарна вислуга років ___________________________________
3.5. Вислуга років за посадою, під час зайняття якої стався
нещасний випадок _________________________________________________
4. Проведення з потерпілим навчання та інструктажу з охорони
праці:
4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання
якої стався нещасний випадок _____________________________________
(число, місяць, рік)
Проведення інструктажу:
4.2. Вступного __________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.3. Первинного _________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.4. Повторного _________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.5. Цільового __________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.6. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час
виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної
небезпеки) _____________________
(число, місяць, рік)
5. Проходження медичного огляду:
5.1. Попереднього _______________________________________________
(число, місяць, рік)
5.2. Періодичного _______________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ___________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6.1. Вид події __________________________________________________
6.2. Шкідливий або небезпечний фактор та його значення __________
_________________________________________________________________
7. Причини нещасного випадку:
основна _________________________________________________________
супутні: ________________________________________________________
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку __________________
_________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник)
9. Діагноз за довідкою лікувально-профілактичного закладу _______
_________________________________________________________________
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного
сп'яніння ________________________________________________________
(так, ні)
10. Особи, які припустилися порушення вимог законодавства про
охорону праці: ___________________________________________________
(спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові,
_________________________________________________________________
посада, підрозділ, орган, заклад та установа Держспецзв'язку,
поушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових
_________________________________________________________________
актів з охорони праці із зазначенням статей, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку ____________________________________
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Термін |Виконавець| Відмітка про |
| з/п | заходів | виконання | | виконання |
|-----+---------------+---------------+----------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----+---------------+---------------+----------+---------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Голова комісії __________________________________________________
(посада)
_____________________ ___________ _____________________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: __________________________________________________
(посада)
_____________________ ___________ _____________________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
_________________________________________________________________
(посада)
_____________________ ___________ _____________________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
_________________________________________________________________
(посада)
_____________________ ___________ _____________________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
____ .____. 20____
ПОЯСНЕННЯ
щодо заповнення акта за формою
РН РН
Н -1 та формою НПВ
Усі пункти акта від 1 до 12 заповнюються чітко і розбірливо,
пункти 2.2, 2.3, 6, 6.1, 6.2, 7.9, 8, 9, 10 та 12 заповнюються
згідно з викладеним поясненням.
Підпункти 2.2, 2.3 заповнюються, якщо нещасний випадок стався
на об'єкті, що не належить Держспецзв'язку.
Пункт 6. Під час опису обставин нещасного випадку
викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням
випадку, описується, як проходив процес служби під час виконання
завдання, дії потерпілого, а також зазначається, хто керував або
організовував виконання цього завдання.
Підпункт 6.1. Вид події:
дія вогнепальної чи холодної зброї;
дорожньо-транспортна пригода, у тому числі:
наїзд транспортних засобів;
падіння потерпілого, у тому числі:
падіння потерпілого під час пересування;
падіння потерпілого з висоти;
падіння потерпілого в колодязь, ємність, яму тощо;
падіння, обрушення, обвал предметів, матеріалів, породи,
ґрунту тощо;
обрушення, обвал будівель, споруд та їх елементів;
дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються,
обертаються, у тому числі:
дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання,
машин і механізмів;
дія предметів, що розлітаються внаслідок вибуху або
руйнування приладів, посудин, які перебувають під тиском, у
вакуумі;
ураження електричним струмом, у тому числі:
до ліній електропередачі та обірваних проводів;
дія екстремальних температур (крім пожеж);
дія шкідливих та токсичних речовин;
дія іонізуючого випромінювання;
фізичні перевантаження;
нервово-психічні перевантаження;
ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами та іншими
представниками флори і фауни;
утоплення;
асфіксія;
умисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою;
стихійне лихо;
пожежа;
вибух;
самогубство;
інші.
Підпункт 6.2. Заповнюється відповідно до ГОСТу 12.03.003
"Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація".
Пункт 7. Зазначаються три причини нещасного випадку. Основна
причина нещасного випадку зазначається першою.
Технічні:
конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність
засобів індивідуального та колективного захисту;
конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність
устаткування та транспортних засобів;
неякісна розробка або відсутність проектної документації на
будівництво, реконструкцію виробничих об'єктів, будівель, споруд,
обладнання тощо;
неякісне виконання будівельних робіт;
недосконалість, невідповідність вимогам безпеки порядку
виконання робіт (технологічного процесу);
незадовільний технічний стан:
виробничих об'єктів, будинків, споруд, території;
устаткування та транспортних засобів;
засобів індивідуального та колективного захисту;
незадовільний стан виробничого середовища;
інші причини.
Організаційні:
незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність
системи управління охороною праці;
недоліки в навчанні безпечним прийомам праці, у тому числі:
відсутність або неякісне проведення інструктажу з безпечного
виконання робіт;
допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони
праці;
неякісна розробка, недосконалість інструкцій з охорони праці
або їх відсутність;
відсутність у посадових інструкціях функціональних обов'язків
з питань охорони праці;
порушення режиму праці та відпочинку;
відсутність або неякісне проведення медичного обстеження
(професійного відбору);
невикористання засобів індивідуального захисту, зброї через
незабезпеченість ними;
виконання робіт з відключеними, несправними засобами
колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції
освітлення тощо;
залучення до роботи працівників не за спеціальністю
(професією);
порушення порядку виконання робіт (технологічного процесу);
порушення вимог безпеки під час експлуатації устаткування,
машин, механізмів тощо;
порушення вимог безпеки під час експлуатації транспортних
засобів;
порушення правил дорожнього руху;
незастосування засобів індивідуального захисту, активної
оборони, зброї;
незастосування засобів колективного захисту;
порушення службової (трудової, виробничої) дисципліни, у тому
числі:
невиконання функціональних (посадових) обов'язків;
невиконання вимог інструкцій з охорони праці (безпечної
життєдіяльності);
інші причини.
Психофізіологічні:
алкогольне, наркотичне сп'яніння, токсикологічне отруєння;
низька нервово-психічна стійкість;
погані фізичні дані або стан здоров'я;
незадовільний психологічний клімат у колективі;
травма, одержана внаслідок протиправних дій інших осіб;
інші причини.
Пункт 9. Зазначається діагноз ушкодження здоров'я за листком
непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу
та робиться запис на підставі висновку, що складається лікарем,
який проводив огляд потерпілого.
Пункт 10. Зазначаються посадові особи і співробітники, у тому
числі потерпілий, що припустилися порушень законодавчих та інших
нормативно-правових актів про охорону праці, дії чи бездіяльність
яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку.
У разі, коли порушення допущено співробітниками іншого
підрозділу, органу, закладу та установи Держспецзв'язку або
сторонньою особою, цей факт фіксується.
Пункт 12. Зазначається кожний захід окремо. Не слід уносити
до цього пункту відомості про накладення стягнень.
Додаток 3
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
РН
Форма НПВ
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада начальника
____________________________
підрозділу, органу, закладу
та установи Держспецзв'язку)
_______________
(підпис)
________________________
(ініціали та прізвище)
_____ ____________ 20__р.
М.П.
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
_________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
1. Дата і час нещасного випадку _________________________________
(число, місяць, рік, година, хвилина)
2. Підрозділ, орган, заклад та установа Держспецзв'язку,
співробітником якого (якої) є потерпілий _________________________
(найменування)
2.1. Місцезнаходження підрозділу, органу, закладу та установи
Держспецзв'язку, співробітником якого (якої) є потерпілий:
Автономна Республіка Крим _______________________________________
область _________________________________________________________
район ___________________________________________________________
населений пункт _________________________________________________
2.2. Підрозділ, орган, заклад та установа Держспецзв'язку, де
стався нещасний випадок __________________________________________
_________________________________________________________________
2.3. Форма власності ____________________________________________
2.4. Найменування й місцезнаходження підрозділу, органу, закладу
та установи Держспецзв'язку, де стався нещасний випадок __________
_________________________________________________________________
2.5. Місце нещасного випадку ____________________________________
3. Відомості про потерпілого:
3.1. Стать: чоловіча, жіноча ____________________________________
3.2. Число, місяць, рік народження ______________________________
3.3. Посада, спеціальне звання __________________________________
3.4. Календарна вислуга років ___________________________________
3.5. Вислуга років за посадою, під час зайняття якої стався
нещасний випадок _________________________________________________
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання
якої стався нещасний випадок _____________________________________
(число, місяць, рік)
Проведення інструктажу:
4.2. Вступного __________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.3. Первинного _________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.4. Повторного _________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.5. Цільового __________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.6. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час
виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної
небезпеки) ______________________
(число, місяць, рік)
5. Проходження медичного огляду:
5.1. Попереднього _______________________________________________
(число, місяць, рік)
5.2. Періодичного _______________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ___________________
6.1. Вид події __________________________________________________
6.2. Шкідливий або небезпечний фактор та його значення __________
_________________________________________________________________
7. Причини нещасного випадку
основна _________________________________________________________
супутні _________________________________________________________
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку __________________
_________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник)
9. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою
лікувально-профілактичного закладу _______________________________
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного
сп'яніння ________________________________________________________
(так, ні)
10. Особи, які припустилися порушення вимог законодавства про
охорону праці: ___________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада, підрозділ,
орган, заклад та установа Держспецзв'язку,
_________________________________________________________________
порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових
актів з охорони праці із зазначенням статей, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Термін |Виконавець| Відмітка про |
| з/п | заходів | виконання | | виконання |
|-----+---------------+---------------+----------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----+---------------+---------------+----------+---------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Голова комісії __________________________________________________
(посада)
_____________________ ___________ _____________________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: __________________________________________________
(посада)
_____________________ ___________ _____________________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
_________________________________________________________________
(посада)
_____________________ ___________ _____________________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
_________________________________________________________________
(посада)
_____________________ ___________ _____________________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
____ .____. 20____
Додаток 4
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
РН
Форма П -5
1. Дата заповнення __________________, реєстраційний номер ______
2. Підрозділ, орган, заклад та установа Держспецзв'язку _________
_________________________________________________________________
3. Дата одержання повідомлення про професійне захворювання ______
4. Посада _______________________________________________________
5. Спеціальне звання ____________________________________________
6. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ____________________
7. Кількість одночасно потерпілих з урахуванням даної особи _____
8. Стать: чоловіча, жіноча ______________________________________
9. Вік (кількість повних років) _________________________________
10. Стаж служби на посаді _______________________________________
11. Стаж служби в контакті зі шкідливим фактором, що діяв під час
виконання службових обов'язків та спричинив професійне
захворювання ____________
12. Шкідливі фактори, що діяли під час виконання службових
обов'язків та стали причиною професійного захворювання (отруєння),
згідно з гігієнічною класифікацією:
основний ________________________________________________________
(конкретні найменування згідно з класифікатором)
супутні _________________________________________________________
(конкретні найменування згідно з класифікатором)
13. Обставини виникнення професійного захворювання ______________
14. Вид професійного захворювання:
захворювання
отруєння
15. Форма професійного захворювання _____________________________
(гостре, хронічне)
16. Діагнози:
основний ________________________________________________________
супутній (виробничо обумовлений) ________________________________
17. Професійне захворювання (отруєння) виявлено _________________
(при медогляді, при зверненні)
18. Діагноз установлено _________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
19. Тяжкість захворювання _______________________________________
(без утрати працездатності, з утратою працездатності, смерть)
20. Заходи, ужиті Медичним управлінням: ____________________
_________________________________________________________________
Начальник Медичного управління
_________________________________________________________________
(спеціальне звання, підпис, ініціали та прізвище)
М.П.
Додаток 5
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
-----------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата | Прізвище, | Посада | Місце |Обставини|Наслідки |Заходи щодо| Відмітка| Дата |
|з/п|і час| ім'я |(професія)| події |і причини|нещасного|запобігання| про | видачі |
| |події| та по | |(ділянка,|нещасного|випадку | подібним |виконання| акта |
| | | батькові | | об'єкт |випадку | | нещасним | заходів | РН |
| | |потерпілого| | тощо) | | | випадкам | | Н -1, |
| | | | | | | | | | РН |
| | | | | | | | | | Н -5 |
| | | | | | | | | | або |
| | | | | | | | | | РН |
| | | | | | | | | |НПВ і |
| | | | | | | | | | підпис |
| | | | | | | | | | особи, |
| | | | | | | | | | яка |
| | | | | | | | | | його |
| | | | | | | | | |одержала|
|---+-----+-----------+----------+---------+---------+---------+-----------+---------+--------|
|1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 |10 |
|---+-----+-----------+----------+---------+---------+---------+-----------+---------+--------|
| | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Примітка. Реєстраційний номер повинен відповідати номеру
РН РН
акта, що складається за формою Н -1 (або акта НПВ ).
Додаток 6
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
РН
Форма Н -2
____________________________
(найменування підрозділу,
____________________________
органу, закладу та установи
Держспецзв'язку)
____________________________
(прізвище, ім'я
та по батькові її керівника
___________________________
чи особи, яким надсилається
повідомлення, адреса)
з _______________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище,
ім'я та по батькові потерпілого)
РН РН
акт форми Н -1 (НПВ ) про нещасний випадок
____ ._______ 20__ р. N ______
1. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою
лікувально-профілактичного закладу _______________________________
2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив
діагноз __________________________________________________________
3. Наслідок нещасного випадку ___________________________________
(потерпілий одужав, установлено
інвалідність I, II, III групи, помер)
4. Звільнено (за листком непрацездатності) від служби
з ___.__________ 20 ___ р. до ____. __________ 20 ___ р.,
тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів ____________
5. Витрати підрозділу, органу, закладу та установи
Держспецзв'язку, зумовлені нещасним випадком (усього), грн _______
у тому числі:
5.1. Сума відшкодування витрат на виплату одноразової допомоги
потерпілому (членам його сім'ї та утриманцям померлого), грн _____
5.2. Сума витрат на поховання потерпілого, грн ___________
5.3. Сума відшкодування витрат потерпілому на медичну та
соціальну допомогу, грн ___________
5.4. Сума відшкодування потерпілому моральної шкоди, грн ________
5.5. Сума відшкодування витрат лікувально-профілактичному закладу
за лікування потерпілого, грн _________
6. Вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (аварією)
устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд, грн _____
Начальник підрозділу,
органу, закладу та установи
Держспецзв'язку _________ ___________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Начальник фінансового
підрозділу, органу,
закладу та установи
Держспецзв'язку __________ ___________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
Додаток 7
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
РН
Форма Н -9
_________________________
(місце складання припису)
____ ._________. 20___ р.
_________________________________________________________________
(кому - посада, спеціальне звання, прізвище та ініціали
керівника підрозділу, органу, закладу
та установи Держспецзв'язку)
Мною, __________________________________________________________,
(посада, спеціальне звання, ініціали, прізвище)
на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного
випадку з ________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище,
________________________________________________________________,
ім'я та по батькові потерпілого)
що стався "___" ________ 20___ р. о ____ год._____ хв.,
установлено:
1. Нещасний випадок з ___________________________________________
(прізвище, ініціали)
стався __________________________________________________________
(стислий опис місця події із зазначенням небезпечних та
_________________________________________________________________
шкідливих виробничих факторів)
2. Обставини, за яких стався нещасний випадок ___________________
(послідовність подій, дії
_________________________________________________________________
потерпілого та інших осіб, причетних
до цього нещасного випадку, тощо)
3. Причини нещасного випадку ____________________________________
(зазначаються залежно від наявності основні технічні,
_________________________________________________________________
організаційні і психофізіологічні причини нещасного випадку)
4. Порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели
до нещасного випадку _____________________________________________
(зазначаються нормативно-правові акти
про охорону праці, що порушені,
_________________________________________________________________
з посиланням на конкретні пункти, статті тощо)
5. Посадові особи і співробітники, у тому числі потерпілий
підрозділу, органу, закладу та установи Держспецзв'язку або
стороння особа, які допустили порушення вимог нормативно-правових
актів з охорони праці, унаслідок дій чи бездіяльності яких стався
нещасний випадок _________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище, ім'я та
_________________________________________________________________
по батькові, місце служби, статті, пункти
нормативно-правових актів, що були порушені)
Виходячи з наявності порушень вимог законодавства про охорону
праці, вважаю цей нещасний випадок таким, що _____________________
_________________________________________________________________
(пов'язаний (не пов'язаний) з виконанням службових обов'язків)
Пропоную: _______________________________________________________
(провести повторне (додаткове) розслідування нещасного
випадку, визнати нещасний випадок пов'язаним
_________________________________________________________________
(не пов'язаним) з виконанням службових обов'язків, скласти
_________________________________________________________________
відповідні акти і взяти цей нещасний випадок на облік)
_________________________________________________________________
(посада)
____________________ __________ ______________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
Припис одержав ____ .________. 20____ р.
__________________________________
(посада начальника (керівника)
підрозділу, органу, закладу
та установи Держспецзв'язку)
___________ ___________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Додаток 8
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
1. Дата і час нещасного випадку _________________________________
2. Найменування підрозділу, органу, закладу та установи
Держспецзв'язку __________________________________________________
3. Місце, де стався нещасний випадок, і його стисла
характеристика ___________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по
батькові, рік народження, посада, спеціальне звання, місце служби,
календарна вислуга років на цій посаді, сімейний стан, характер
травм ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Стислі обставини і передбачувані причини нещасного випадку
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Дата, час передачі інформації та прізвище особи, яка її
передала _________________________________________________________
_________________________________________________________________
Додаток 9
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
____________________________________
(найменування підрозділу, органу,
закладу та установи Держспецзв'язку)
з _______________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище,
ім'я та по батькові потерпілого)
------------------------------------------------------------------
| До події | Після події | Прив'язка до |
| | |території підрозділу,|
| | | органу, закладу та |
| | | установи |
| | | Держспецзв'язку - |
| | | копія генплану з |
| | | прив'язкою до |
| | | запасних виходів |
|--------------------+---------------------+---------------------|
|Окремі місця, вузли,|Окремі місця, вузли, | |
|розрізи, характерні |розрізи, характерні | |
|для події |для події | |
------------------------------------------------------------------
Голова комісії ___________ __________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ________________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
________________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
________________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Ескіз склав _____________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові)
Додаток 10
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
з _______________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище,
ім'я та по батькові потерпілого)
на ______________________________________________________________
(найменування підрозділу, органу, закладу та установи
Держспецзв'язку)
Комісія у складі:
голови комісії ______________________ ___________________________
(ініціали та прізвище) (посада, спеціальне звання)
членів комісії:______________________ ___________________________
(ініціали та прізвище) (посада, спеціальне звання)
______________________ ___________________________
(ініціали та прізвище) (посада, спеціальне звання)
______________________ ___________________________
(ініціали та прізвище) (посада, спеціальне звання)
у період з ______ год._______ хв. ___ ___________ 20__ р.
до ______ год._______ хв. ___ ___________ 20__ р.
оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Голова комісії ___________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ____________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
____________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Додаток 11
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
з _______________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові)
_________________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
Прізвище, ім'я та по батькові
опитуваної особи ________________________________________________
Посада, спеціальне звання _______________________________________
Місце служби ____________________________________________________
(підрозділ, орган, заклад та установа Держспецзв'язку)
Місце проживання ________________________________________________
Про випадок (аварію) розповів:
(у довільній формі викладається розповідь про подію, що
розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів йому
ставляться запитання для уточнення).
Запитання: ______________________________________________________
Відповідь: ______________________________________________________
Запитання: ______________________________________________________
Відповідь: ______________________________________________________
Після закінчення запису запитань і відповідей протокол
підписується в такому порядку:
Протокол мною прочитано, записано з моїх слів правильно _________
_________________________________________________________________
(дата, підпис, ініціали та прізвище)
Опитування провів і протокол склав ______________________________
_________________________________________________________________
(ініціали, прізвище, посада та спеціальне
звання особи, яка проводить опитування)
______________________
(дата опитування)
Додаток 12
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
____________________________ ____ .___________. 20____
(місце складання документа)
з _______________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище,
ім'я та по батькові потерпілого)
_________________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи, що дає пояснення,
її професія (посада), місце служби)
Місце проживання ________________________________________________
Пояснення:
(у довільній формі надається пояснення відомих факторів,
пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і
причин. Указуються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали
основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а
також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям).
Підпис, ініціали та прізвище, дата надання пояснювальної записки.
Додаток 13
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
РН
Форма П -3
1. Прізвище, ім'я та по батькові ________________________________
_________________________________________________________________
2. Посада _______________________________________________________
3. Стать ______________________________, вік ____________________
4. Підрозділ, орган, заклад та установа Держспецзв'язку _________
_________________________________________________________________
(указуються найменування, поштова адреса
_________________________________________________________________
та домашня адреса потерпілого)
5. Попередній діагноз ___________________________________________
6. Шкідливий виробничий фактор, який викликав
захворювання (отруєння) __________________________________________
7. Дати:
захворювання ____________________________________________________
установлення діагнозу ___________________________________________
госпіталізації __________________________________________________
8. Місце госпіталізації _________________________________________
9. Дата і час передачі первинної інформації _____________________
10. Посада, прізвище та підпис особи, яка надіслала повідомлення
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Посада, прізвище та підпис особи, яка одержала повідомлення
_________________________________________________________________
Додаток 14
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
РН
Форма П -4
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада начальника Медичного
____________________________
управління
Адміністрації
Держспецзв'язку)
_____________
(підпис)
______________________
(ініціали та прізвище)
_____ _____________ 20__ р.
М.П.
1. Дата складання ____ _____________ 20__ р.
2. Місце складання ______________________________________________
(район, місто)
3. Підрозділ, орган, заклад та установа Держспецзв'язку,
співробітником якого (якої) є потерпілий _________________________
(найменування)
4. Найменування структурного підрозділу (відділу, дільниці тощо),
підрозділу, органу, закладу та установи Держспецзв'язку
_________________________________________________________________
5. Комісія у складі голови _____________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові)
_________________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, місце виконання
службових обов'язків)
членів комісії: _________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
________________________________________________________________,
(посада, спеціальне звання, місце виконання
службових обов'язків)
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
_________________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, місце виконання
службових обов'язків)
провела розслідування випадку хронічного професійного
захворювання (отруєння) __________________________________________
(діагноз)
6. Дата надходження повідомлення до Медичного управління
____ ______________ 20__ р.
7. Дата встановлення остаточного діагнозу ___ ___________ 20__ р.
8. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який
установив діагноз ________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення ____
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
10. Відомості про хворого _______________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
10.1. Стать _____________________________________________________
10.2. Вік _______________________________________________________
(повних років)
10.3. Стаж служби ____________, ________________________,
(загальний) (за посадою)
________________________________________________________________,
(у структурному підрозділі (відділі, дільниці тощо)
_________________________________________________________________
(в умовах впливу шкідливих факторів)
11. Висновок про наявність шкідливих умов служби ________________
_________________________________________________________________
(найменування основного діагнозу та його код
згідно з класифікатором МХК-10)
_________________________________________________________________
(найменування супутнього діагнозу та його код
згідно з класифікатором МХК-10)
12. На момент розслідування потерпілий __________________________
(ініціали та прізвище)
_________________________________________________________________
(спроможний виконувати службові обов'язки за посадою,
переведений в інший структурний підрозділ,
________________________________________________________________
перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований,
переведений на інвалідність, помер (непотрібне закреслити)
13. Професійне захворювання виникло за таких обставин ___________
_________________________________________________________________
(зазначаються конкретні факти невиконання технологічних
регламентів виробничого процесу; пошкодження захисних
________________________________________________________________
засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування,
кондиціонування повітря; порушення правил
техніки безпеки, гігієни праці;
_________________________________________________________________
неефективність роботи систем вентиляції, захисних
засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту тощо)
14. Причина професійного захворювання ___________________________
(зазначаються фактори, що призвели до захворювання:
_________________________________________________________________
рівень шуму; рівень інфразвукового коливання, ультразвуку;
рівень електромагнітного випромінювання;
_________________________________________________________________
рівень іонізуючого випромінювання)
15. З метою ліквідації і запобігання професійним захворюванням
(отруєнням) пропонується _________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада,
_________________________________________________________________
спеціальне звання особи, якій адресована пропозиція,
_________________________________________________________________
найменування організаційних, технічних та
санітарно-гігієнічних заходів, строк їх виконання)
16. Прізвища, імена та по батькові посади, спеціальні звання
осіб, які порушили законодавство про охорону праці (закони та інші
нормативно-правові акти, вимоги яких порушені, із зазначенням
статей, пунктів тощо), гігієнічні регламенти і нормативи _________
_________________________________________________________________
Голова комісії __________________________________________________
(посада)
____________________ _________ ___________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: __________________________________________________
(посада)
____________________ _________ ___________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
_____________________________________________________
(посада)
____________________ _________ ___________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
_____________________________________________________
(посада)
____________________ _________ ___________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
Додаток 15
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
у _______________________________________________________________
(найменування підрозділу, органу,
закладу та установи Держспецзв'язку)
Розпочато ___ __________ 20__ р.
Закінчено ___ ___________ 20__ р.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище,|Стать| Вік | Найменування |Найменування| Стаж роботи |Найменування|Найменування| Вид | Діагноз | Захворювання |
|з/п|ім'я, по | |(повних| підрозділу, |структурного| | посади | шкідливих |професійного| | встановлено |
| |батькові | |років) | органу, | підрозділу | | | факторів |захворювання|-----------------+------------------------|
| | | | | закладу та | |-------------------| | |(отруєння): |основний|супутній| під час | лікувально- |
| | | | | установи | |загальний|в умовах | | | гостре або | | |медогляду|профілактичним|
| | | | |Держспецзв'язку| | | дії | | | хронічне | | | | закладом |
| | | | | | | |шкідливих| | | | | | | |
| | | | | | | |факторів | | | | | | | |
|---+---------+-----+-------+---------------+------------+---------+---------+------------+------------+------------+--------+--------+---------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
| Назва | Наслідки професійного захворювання |
|спеціалізованого|------------------------------------------------------------------------|
| лікувально- | тимчасова | тимчасове |спроможний|стійка втрата | група |смерть|
|Профілактичного | втрата |переведення|виконувати|працездатності|інвалідності| |
| закладу, що |працездатності| на іншу |обов'язки | | | |
| встановив | | роботу | за своєю | | | |
| остаточний | | | посадою | | | |
| діагноз | | | | | | |
|----------------+--------------+-----------+----------+--------------+------------+------|
| 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
-------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 16
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
у _______________________________________________________________
(найменування підрозділу, органу, закладу
та установи Держспецзв'язку)
----------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата і |Категорія|Причини |Економічні| Тривалість | Заходи, |Відмітка |
|з/п| час | і | і |втрати від| простою |запропоновані| про |
| |настання|характер |стислий | аварії |об'єкта від | комісією з |виконання|
| | аварії | аварії | опис |(тис.грн) | початку |розслідування| заходів |
| | | |обставин| | аварії до |причин аварії| |
| | | | аварії | | введення в | | |
| | | | | |експлуатацію,| | |
| | | | | | годин (діб) | | |
|---+--------+---------+--------+----------+-------------+-------------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---+--------+---------+--------+----------+-------------+-------------+---------|
| | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------