УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
04.11.2011 N 761
( z1373-11 )
( Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 481 (z0869-14) від 10.07.2014 ) 
--------------------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування та місцезнаходження закладу      |                   |    Медична документація     |
|охорони здоров'я                              |                   |  Форма первинної облікової  |
|_______________________________________       |                   |        документації         |
|_______________________________________       |                   |          N 010-1/о          |
|Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|       |                   |         Затверджено         |
|                                              |                   |      Наказ МОЗ України      |
|                                              |                   |        ______ N______       |
|------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                             ЖУРНАЛ                                             |
|                      реєстрації зібраної пуповинної (плацентарної) крові                       |
|------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Почато "___" __________________ 20__                   Закінчено "___" ___________________ 20__|
|                                                                                                |
|------------------------------------------------------------------------------------------------|
|    Номер     | Номер  |Наявність|Прізвище,|Дата та|Клінічний|    Вага  |Відповідальний|Примітки|
| контейнера з |історії |  заяви- |ім'я, по |  час  | діагноз |  БРУТТО  |лікар-акушер- |        |
|  пуповинною  |пологів |  згоди  |батькові |пологів|         |системи із|  гінеколог   |        |
|(плацентарною)| (форма |         |породіллі|       |         |  зібраною|              |        |
|    кров'ю    |N 096/о)|         |         |       |         |пуповинною|              |        |
|              |        |         |         |       |         |  кров'ю, |              |        |
|              |        |         |         |       |         |  у грамах|              |        |
|--------------+--------+---------+---------+-------+---------+----------+--------------+--------|
|      1       |   2    |    3    |    4    |   5   |    6    |     7    |      8       |    9   |
|--------------+--------+---------+---------+-------+---------+----------+--------------+--------|
|              |        |         |         |       |         |          |              |        |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту охорони
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення
С.І.Осташко 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
04.11.2011  N 761
( z1373-11 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
30 листопада 2011 р.
за N 1376/20114

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 010-1/о "Журнал реєстрації зібраної пуповинної (плацентарної) крові"

1. Ця форма містить основні відомості про пологи, при яких здійснено забір пуповинної (плацентарної) крові.
2. Журнал прошивається, скріплюється печаткою закладу охорони здоров'я, сторінки нумеруються.
3. Журнал ведеться в пологовому залі лікарем-акушером-гінекологом чи акушеркою під контролем лікаря-акушера-гінеколога. Журнал заповнюється ручкою розбірливим почерком.
Неправильно заповнені дані закреслюються, робиться запис "анульовано" і ставиться підпис особи, яка зробила запис, а також ставиться підпис керівника акредитованого пологового будинку, пологового відділення акредитованої багатопрофільної лікарні, який скріплюється печаткою закладу охорони здоров'я.
4. У графі 1 вказується номер контейнера з пуповинною (плацентарною) кров'ю.
5. Графи 2, 4, 5, 6 (номер історії пологів, прізвище, ім'я, по батькові породіллі, дата та час пологів, клінічний діагноз) заповнюються на підставі записів в історії пологів ( форма N 096/о (va184282-99) ) , затвердженій наказом Міністерства охорони здоров'я України від 26.07.99 N 184 (v0184282-99) .
6. У графі 7 указується вага системи разом із зібраною пуповинною (плацентарною) кров'ю у грамах.
7. У графі 8 розбірливо вказуються прізвище, ім'я та по батькові лікаря-акушера-гінеколога, який здійснив забір пуповинної (плацентарної) крові, та його підпис.
Директор Департаменту
охорони материнства, дитинства
та санаторного забезпечення
С.І.Осташко