486 - устаткування для кондиціювання повітря і вентиляції
493 - устаткування і прилади для опалення і гарячого
водопостачання
511 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для
легкої промисловості
512 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для
вироблення хімічного волокна
513 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для
харчової, м'ясної, молочної та рибної промисловості
514 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для
борошномельних, комбікормових підприємств та зерносховищ
515 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для
торгівлі, громадського харчування та блоків харчування,
устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби
культурно-побутового призначення та господарського вжитку
516 - устаткування поліграфічне і запасні частини до нього
517 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для
скляноситалової промисловості, кабельної промисловості, для
розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і
отрутохімікатів
525 - устаткування та оснащення спеціальні для ремонту та
експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин,
транспортування та складської переробки вантажів, пуску і
налагоджування, технічного обслуговування та ремонту машин і
устаткування тваринницьких та птахівницьких ферм, а також
конструкції, устаткування та оснащення споруджень захищеного
грунту
945 - устаткування медичне
947 - устаткування технологічне для медичної промисловості і
запасні частини до нього
968 - устаткування, інвентар та приладдя театрально-видовищних
підприємств і закладів культури
Додаток 2
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
Зразок
__________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного
закладу,
__________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові його
керівника,
__________________________________________
найменування підприємства,
__________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові роботодавця)
ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
про звернення потерпілого з посиланням на нещасний
випадок на виробництві
1. Попередній діагноз ____________________________________________
2. Прізвище, ім'я та по батькові
потерпілого
__________________________________________________________________
3. Вік ___________________________________________________________
4. Домашня адреса
потерпілого
__________________________________________________________________
5. Найменування і адреса підприємства, де працює
потерпілий
__________________________________________________________________
6. Дата:
захворювання _________________________________________
встановлення діагнозу _________________________________________
госпіталізації _________________________________________
7. Місце госпіталізації __________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного
закладу)
__________________________________________________________________
8. Шкідливий виробничий фактор, який викликав захворювання
(отруєння)
__________________________________________________________________
9. Дата і час передачі первинної
інформації _________________________________
Посада, підпис та прізвище
особи, яка надіслала
повідомлення _________________________________
_________________________________
Посада, прізвище та підпис
особи, яка одержала
повідомлення _________________________________
_________________________________
Додаток 3
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
Зразок Форма Н-5
АКТ
розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
"___" ___________ 200___ р. о ___ год. ___ хв.
на _______________________________________________________________
(найменування підприємства та
__________________________________________________________________
органу, до сфери управління якого належить
__________________________________________________________________
підприємство)
_____________________ ________________________
(дата складання акта) (місце складання акта)
Комісія, призначена наказом
від "___" _______ 200___ р. N ___ _______________________________
(найменування органу, яким
призначена комісія)
у складі: - голова комісії
_____________________ _____________________________
(прізвище ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)
членів комісії:
_______________________________ _____________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)
_______________________________ _____________________________
(посада, місце роботи)
за участю:
_______________________________ _____________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)
_______________________________ _____________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)
провела за період з "____" _________ по "____" _________ 200___ р.
(спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), який (яка)
стався (сталася)
__________________________________________________________________
(зазначається місце події і кількість потерпілих,
__________________________________________________________________
у тому числі із смертельним наслідком)
1. Відомості про потерпілого (потерпілих)
Прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія
(посада), стаж роботи - загальний, у тому числі на цьому
підприємстві, за професією, час проходження навчання, інструктажу,
перевірки знань з охорони праці, первинного та періодичного
медичного огляду, професійного добору. Наслідки нещасного випадку.
У разі групових нещасних випадків зазначаються відомості
окремо щодо кожного потерпілого.
Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні
потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження,
сімейні відносини, рід занять. Ці відомості можуть бути викладені
у формі таблиці.
Відомості про членів сім'ї зазначаються тільки у разі
нещасних випадків із смертельним наслідком.
2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався
нещасний випадок (аварія)
У стислій характеристиці об'єкта, дільниці та місця, де
стався нещасний випадок (аварія), наводяться відомості про
проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта
(устаткування) до настання нещасного випадку (аварії).
Описується стан об'єкта (дільниці), устаткування
(конструкцій) і матеріалів, що застосовувалися перед нещасним
випадком (аварією), а також дається висновок про їх відповідність
нормативним вимогам.
Зазначаються аналогічні нещасні випадки (аварії), якщо вони
раніше мали місце на підприємстві.
Описується організація на підприємстві роботи з охорони праці
та її недоліки (зазначаються тільки у разі нещасних випадків із
смертельним наслідком та групових).
Якщо нещасний випадок стався через аварію, до цього розділу
акта додатково вносяться такі дані: категорія аварії, обсяги
втрати продукції (у натуральному виразі та в гривнях), розмір
загальної шкоди, заподіяної аварією (в гривнях).
3. Обставини, за яких стався нещасний випадок (аварія)
Описуються всі події, що відбувалися, та роботи, що
проводилися до настання нещасного випадку (аварії), зазначається,
як проходив процес праці з початку зміни, хто керував роботами і
які давав вказівки, дії потерпілого (потерпілих) та інших осіб,
пов'язані з нещасним випадком (аварією).
Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні та
шкідливі виробничі фактори, які впливали на потерпілого,
зазначається конкретно машина, інструмент, устаткування,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку, наявність
небезпечних умов і небезпечні дії потерпілого або інших осіб,
характер аварії.
Перелічуються заходи, вжиті відповідно до плану ліквідації
наслідків нещасного випадку, аварії (якщо вона мала місце),
надзвичайної ситуації або плану локалізації аварійних ситуацій.
4. Причини нещасного випадку (аварії)
Наводяться основні технічні, організаційні та
психофізіологічні причини нещасного випадку (аварії), включаючи
перевищення гранично допустимих норм впливу небезпечних і
шкідливих виробничих факторів, невідповідність та недостатність
засобів колективного, індивідуального та медичного захисту
встановленим вимогам тощо (якщо ці причини вплинули на подію).
Після кожної причини зазначається, які конкретно вимоги
законодавчих і нормативно-правових актів з питань охорони праці та
захисту населення і територій від надзвичайних ситуацій,
інструкцій з безпечного ведення робіт, посадових інструкцій були
порушені (із зазначенням відповідних статей, розділів, пунктів
тощо).
Зазначаються узагальнені результати перевірки стану охорони
праці на цьому підприємстві, проведеної органами державного
нагляду за охороною праці та іншими організаціями (зазначаються
тільки у разі нещасних випадків із смертельним наслідком та
групових).
5. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку (аварії)
План заходів щодо усунення причин нещасних випадків (аварій)
повинен включати:
заходи щодо усунення безпосередніх причин нещасного випадку і
запобігання подібним випадкам;
заходи щодо ліквідації наслідків аварії (у разі
необхідності).
Ці заходи можуть бути викладені у формі таблиці або
перелічені у тексті із зазначенням термінів і відповідальних за їх
виконання.
6. Висновок комісії
У цьому розділі зазначаються особи, у тому числі потерпілий,
дії або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії).
Перелічуються конкретні порушення вимог законодавчих та інших
нормативно-правових актів про охорону праці, посадових інструкцій
тощо (із зазначенням статей, параграфів та пунктів).
У разі коли порушення допущено працівниками іншого
підприємства або сторонньою особою, цей факт обов'язково
зазначається в цьому пункті.
Наприкінці розділу викладаються пропозиції щодо притягнення
до відповідальності осіб, унаслідок дій або бездіяльності яких
стався нещасний випадок (аварія).
У висновку зазначається, що:
нещасний випадок вважається (не вважається) пов'язаним з
виробництвом;
підлягає (не підлягає) обліку;
складається акт за формою Н-1 або НТ.
Наприкінці акта робиться запис про зустріч членів комісії з
розслідування з потерпілими або членами їх сімей, розгляд на місці
питань надання соціальної і матеріальної допомоги, роз'яснення
потерпілим та членам їх сімей прав відповідно до законодавства.
7. Перелік матеріалів, що додаються
Голова комісії _______________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії:
______________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
______________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
______________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
(печатка органу, яким призначена комісія)
Додаток 4
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
Зразок Форма П-5
КАРТА ОБЛІКУ
професійного захворювання (отруєння)
Дата заповнення ------------ Реєстраційний номер ------------
------------ ------------
------------------------------------------------------------------
| Зміст інформації | N | Код |
| | п/п | |
------------------------------------------------------------------
---------
Автономна Республіка Крим або область _______ 1 ---------
Район, місто, село ___________________________ 2
---------
Орган, до сфери управління якого належить | | | | |
підприємство ______________ 3 ---------
-----
Галузь _______________________________________ 4 -----
---------
Підприємство _________________________________ 5 ---------
---------
Цех, дільниця ________________________________ 6 ---------
Дата одержання повідомлення про -------------
профзахворювання _____________________________ 7 -------------
Кількість одночасно потерпілих -------------
з урахуванням даної особи ____________________ 8 -------------
Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого
______________________________________________ 9
______________________________________________
---
Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2 10 ---
-----
Вік (кількість повних років) _________________ 11 -----
-----------
Професія _____________________________________ 12 -----------
Стаж роботи за даною -----
професією ____________________________________ 13 | | |
-----
Стаж роботи в контакті з шкідливим виробничим
фактором, що спричинив -----
профзахворювання _____________________________ 14 | | |
-----
Шкідливі виробничі фактори, що спричинили
профзахворювання (отруєння) згідно
з гігієнічною класифікацією __________________
_______________________________________________
---------
Основний _____________________________________ 15 ---------
(конкретні найменування згідно з
класифікатором N 6) ---------
Супутній _____________________________________ 16 ---------
(конкретні найменування згідно з
класифікатором N 6)
Параметри факторів ___________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
---------
Основний _____________________________________ 17 ---------
---------
Супутній _____________________________________ 18 ---------
Обставини виникнення профзахворювання:
-----
1. ___________________________________________ 19 -----
-----
2. ___________________________________________ 20 -----
Вид профзахворювання: захворювання - 1 ---
отруєння - 2 21 ---
Форма гостре -1
профзахворювання: ---
хронічне - 2 22 ---
-------------
Діагнози: 1. Основний ________________________ 23 -------------
-------------
2. Супутні - виробничо обумовлені ____________ 24 -------------
Стадії захворювання ---
стадії (1, 2, 3) основного 25 ---
---
стадії (1, 2, 3) супутнього 26 ---
Профзахворювання (отруєння) виявлено: ---
під час медогляду - 1, під час звернення - 2 27 ---
Діагноз встановлено: ---
лікувально-профілактичним закладом - 1, 28 ---
профвідділенням - 2,
науково-дослідним інститутом - 3
Тяжкість захворювання:
без втрати працездатності - 1
з втратою працездатності - 2 ---
смерть - 3 29 ---
---
Пенсіонер: не працює - 1, працює - 2 30 ---
-----
Заходи, вжиті санепідстанцією ________________ 31 -----
_______________________________________________
Прізвище, ім'я та по батькові
санітарного лікаря
_______________________________________________
(повністю)
Підпис ___________________________________
Додаток 5
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
ЖУРНАЛ
реєстрації потерпілих від нещасних випадків
на________________________________________________________________
(найменування підприємства)
__________________________________________________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------
| | | Прізвище | |Місце події|Обставини|Наслідки | Заходи | Відмітка|Дата видачі |
|N* |Дата |ім'я та по |Професія|(цех, |і причини|нещасного| щодо | про |акта за |
|з/п|і час| батькові |(посада)|дільниця, |нещасного|випадку |запобігання|виконання|формою Н-1 |
| |події|потерпілого| |ферма, |випадку | | подібним | заходів |або НТ і |
| | | | |об'єкт | | | нещасним | |підпис особи,|
| | | | |тощо) | | | випадкам | |яка його |
| | | | | | | | | |одержала |
|---+-----+-----------+--------+-----------+---------+---------+-----------+---------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
----------------------------------------------------------------------------------------------------
_________________
Примітка. Реєстраційний номер повинен відповідати номеру
акта, що складається за формою Н-1 або НТ.
Додаток 6
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
Зразок
Найменування підприємства
__________________________ _____________________________
дата та номер відправлення (найменування організації,
__________________________
прізвище, ім'я та по батькові
_____________________________
її керівника чи особи, яким
_____________________________
надсилається повідомлення,
_____________________________
адреса)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку, пов'язаного з виробництвом,
що стався "___"____________ 200___ р.
з _______________________________________________________________,
(професія, прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)
(акт за формою Н-1 або НТ про нещасний випадок
від "___"_________ 200___ р. N __).
1. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою
лікувально-профілактичного закладу _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що
встановив діагноз ________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Наслідок нещасного випадку ____________________________________
(потерпілий одужав, переведений
-------------
_____________________________________________________|___________|
на легшу роботу, установлено інвалідність I, II, III групи, помер)
4. Тривалість виконання потерпілим легшої роботи, робочих
днів -------------
______|___________|
5. Звільнено (за листком непрацездатності) від роботи
з "___"_____ 200___ р. по "___"__________ 200___ р.,
-------------
тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів |___________|
_____________
_____________
_____________
6. Витрати підприємства внаслідок нещасного випадку:
6.1. Сума відшкодування витрат за листком непрацездатності
Фондом соціального страхування від нещасних випадків -------------
на виробництві та професійних захворювань, гривень __|___________|
6.2. Сума штрафу, що сплачена підприємством за нещасний
випадок або його приховання, гривень -------------
__|___________|
6.3. Вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком
(аварією) устаткування, інструменту, зруйнованих будівель,
споруд, гривень -------------
__|___________|
6.4. Інші витрати, гривень -------------
_________________________|___________|
6.5. Сумарні витрати, гривень -------------
_____________________________________________________|___________|
Роботодавець __________ ________________________________
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Головний бухгалтер __________ ________________________________
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
(печатка)
Стислі пояснення щодо заповнення бланка повідомлення
Підпункт 6.1 заповнюється у разі здійснення підприємством
виплат потерпілому за листком непрацездатності, на суму яких
зменшується страховий внесок підприємства до Фонду соціального
страхування від нещасних випадків.
Підпункт 6.2 заповнюється згідно з пунктом 3 Інструкції щодо
застосування положення про порядок накладення штрафів на
підприємства, установи і організації за порушення нормативних
актів про охорону праці.
У підпункті 6.3 наводиться загальна вартість усього
зіпсованого устаткування, інструменту, зруйнованих будівель,
споруд. При груповому нещасному випадку для кожного з потерпілих
ця сума визначається шляхом ділення загальної вартості на
кількість потерпілих.
У підпункті 6.4 наводиться загальна сума коштів, витрачена
підприємством на врятування потерпілого, поховання померлого,
розслідування нещасного випадку, проведення експертизи, а також на
транспортні засоби, засоби зв'язку тощо.
Підпункт 6.5 заповнюється шляхом додавання сум, зазначених у
підпунктах 6.1 - 6.4.
Кодування повідомлень, складених про нещасні випадки із
смертельними наслідками, є обов'язковим.
Коди треба записувати в клітинках.
Тривалість тимчасової непрацездатності, зазначена в пунктах
4 - 5, кодується за кількістю робочих днів.
Витрати підприємства, зазначені в підпунктах 6.1 - 6.5,
кодуються за сумою коштів у гривнях.
Додаток 7
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
Зразок Форма Н-9
Державний Герб України
МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНИЙ ДЕПАРТАМЕНТ З НАГЛЯДУ ЗА ОХОРОНОЮ ПРАЦІ
__________________________________________________________________
(найменування територіального управління
Державного департаменту з нагляду за охороною праці)
__________________________________________________________________
(назва державної інспекції)
_________________________ ____________________
(місце складання припису) (дата)
ПРИПИС N
__________________________________________________________________
(кому - посада, підприємство,
__________________________________________________________________
ініціали, прізвище )
Мною _____________________________________________________________
(посада, ініціали, прізвище )
на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку
з ________________________________________________________________
(професія, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
що стався "___"_________ 200___ р. о ___ год. ___ хв.,
встановлено:
1. Нещасний випадок з ____________________________________________
(ініціали, прізвище )
стався ___________________________________________________________
(стислий опис місця події із зазначенням небезпечних
__________________________________________________________________
та шкідливих виробничих факторів)
__________________________________________________________________
2. Обставини, за яких
стався нещасний
випадок ____________________________________________
(послідовність
__________________________________________________________________
події, дії потерпілого та інших осіб, причетних до
__________________________________________________________________
нещасного випадку, тощо)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Причини нещасного випадку _____________________________________
(зазначаються, залежно від наявності,
__________________________________________________________________
основні технічні, організаційні і психофізіологічні причини
__________________________________________________________________
нещасного випадку)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели до
нещасного випадку ________________________________________________
(законодавчі та інші нормативно-правові
__________________________________________________________________
акти про охорону праці, вимоги яких порушені, із зазначенням
__________________________________________________________________
конкретних статей, пунктів тощо)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий, або
стороння особа, які допустили порушення вимог законодавчих та
інших нормативно-правових актів про охорону праці, унаслідок дій
чи бездіяльності яких стався нещасний випадок
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада (професія), місце роботи,
__________________________________________________________________
законодавчі та інші нормативно-правові акти про охорону праці,
__________________________________________________________________
вимоги яких порушені, із зазначенням конкретних статей,
__________________________________________________________________
пунктів тощо)
Виходячи з наявності порушень законодавства про охорону праці
вважаю цей нещасний випадок таким, що пов'язаний з виконанням
трудових (посадових) обов'язків.
На підставі статті 45 Закону України "Про охорону праці"
пропоную вважати цей випадок пов'язаним з виробництвом, скласти
акт за формою Н-1 (НТ) і взяти цей нещасний випадок на облік.
________________ _____________________
(посада) (ініціали, прізвище)
(Печатка місцевого органу
державного нагляду за
охороною праці або іменний
штамп посадової особи)
Припис одержав "___" _________ 200 ___ р.
_______________ ____________ _______________________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
Додаток 8
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
Зразок
ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок
Дата і час нещасного випадку
Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери
управління якого належить підприємство
Місце нещасного випадку (виробництво, цех, дільниця,
приміщення, вибій тощо) і його стисла характеристика
Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по
батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж
роботи загальний та за професією, сімейний стан, характер травм
Стислі обставини і передбачувані причини нещасного випадку
Прізвище державного інспектора з охорони праці, який
контролює підприємство, де стався нещасний випадок (аварія)
Прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування
від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань,
закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок
Дата, час передачі інформації та прізвище особи, яка її
передала
Додаток 9
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
Зразок
ПРОТОКОЛ
огляду місця події нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася)
"___"_________ 200___ р. о ___ год. ___ хв.
з ________________________________________________________________
(професія, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
на________________________________________________________________
(найменування підприємства та органу, до сфери
__________________________________________________________________
управління якого належить підприємство)
__________________________________________________________________
Комісія у складі
__________________________________________________________________
- голова комісії,
__________________________________________________________________
(ініціали, прізвище, посада, місце роботи)
членів комісії:
_____________________________ __________________________
(ініціали, прізвище) (посада, місце роботи)
_____________________________ __________________________
(ініціали, прізвище) (посада, місце роботи)
_____________________________ __________________________
у період ____ годин ___ хвилин "___" _________ 200 ___ р.
до __________ годин ___ хвилин "___" _________ 200 ___ р.
оглянула місце нещасного випадку (аварії) і встановила:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Голова комісії ______________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ______________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
______________ ________________________
______________ ________________________
Додаток 10
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
Зразок
___________________________
(найменування підприємства)
ЕСКІЗ
місця нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
"___"________ 200 ___ р. о ___ год. ___ хв.
з_________________________________________________________________
(професія, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
До події Після події Прив'язка до території
підприємства - копія
генплану (плану
гірничих робіт) з
прив'язкою до запасних
виходів
Окремі характерні Окремі характерні
місця, вузли, розрізи місця, вузли, розрізи
тощо тощо
Голова комісії ______________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ______________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
______________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
______________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Ескіз склав ______________________________________________________
(посада, місце роботи, прізвище, ім'я та по батькові)
Додаток 11
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
Зразок
ПРОТОКОЛ
опитування потерпілих, свідків та інших осіб, причетних до
нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
"___"________ 200___ р. о ___ год. ___ хв.
з ________________________________________________________________
(професія, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
__________________________________________________________________
(або) ____________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
__________________________________________________________________
Прізвище, ім'я та по
батькові _______________________________________
Професія (посада) ________________________________________________
Домашня адреса ________________________________________________
Про цей випадок (аварію) розповів:
(У довільній формі викладається розповідь про подію, що
розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів йому
ставляться запитання для уточнення).
Запитання:
Відповідь:
Запитання:
Відповідь:
Запитання:
Відповідь:
Після закінчення запису запитань і відповідей протокол
підписується в такому порядку:
"Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно"
(підпис, у дужках ініціали та прізвище).
"Опитування провів і протокол склав"
(ініціали, прізвище та посада особи, уповноваженої комісією із
спеціального розслідування нещасного випадку, її підпис, дата
опитування).
Зразок
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілих, свідків та інших осіб, причетних до
нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
"___"________ 200___ р. о ___ год. ___ хв.
з ________________________________________________________________
(професія, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
(або)_____________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
__________________________________________________________________
_____________________________________
від _________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи,
_____________________________________
що дає пояснення, її посада, місце
_____________________________________
роботи)
Домашня адреса:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(У довільній формі дається пояснення відомих фактів, пов'язаних з
подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин.
Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали
основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а
також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям).
Підпис і дата подання пояснювальної записки.
Додаток 12
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
ПОРЯДОК
встановлення зв'язку захворювання з умовами праці
1. Профзахворювання (отруєння) встановлюється експертною
комісією лікувально-профілактичного закладу, якому надано таке
право МОЗ України, склад якої затверджує керівник цього закладу.
У разі необхідності до роботи експертної комісії залучаються
спеціалісти (представники) підприємства, робочого органу Фонду
соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та
профзахворювань України, профспілкової організації, членом якої є
потерпілий.
2. Голова експертної комісії повинен пройти підготовку з
питань профпатології в клініках науково-дослідних інститутів
гігієни праці та профзахворювань або медицини праці з одержанням
відповідного документа, а також мати досвід роботи з питань
профпатології та стаж роботи за цим фахом не менше 5 років.
3. Рішення про зв'язок захворювання з умовами праці
приймається на підставі клінічних, функціональних досліджень
(амбулаторних або стаціонарних) з урахуванням відомостей,
зазначених у таких документах:
3.1. Копія трудової книжки для визначення стажу роботи в
умовах дії виробничих факторів.
3.2. Виписка з амбулаторної картки (форма 025/у) або історії
хвороби, які відображають початок та динаміку розвитку
захворювання.
3.3. Медичний висновок обласного спеціаліста з профпатології.
3.4. Санітарно-гігієнічна характеристика умов праці, яка
складається фахівцями санепідстанції, на території якої
розташовано підприємство.
3.5. У разі необхідності акт за формою Н-1 про нещасний
випадок на виробництві, висновки фтизіатра, нарколога та інші
документи.
4. Висновок експертної комісії лікувально-профілактичного
закладу про наявність (відсутність) професійного характеру
захворювання потерпілому не видається, а надсилається обласному
спеціалісту з профпатології за місцем роботи або проживання
хворого.
Потерпілому видається довідка про перебування на
стаціонарному (амбулаторному) обстеженні в
лікувально-профілактичному закладі.
У висновку крім діагнозу обов'язково зазначається
встановлення (невстановлення) професійного характеру захворювання.
Додаток 13
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
Зразок Форма П-3
ПОВІДОМЛЕННЯ
про професійне захворювання (отруєння)
Прізвище, ім'я та по батькові_____________________________________
__________________________________________________________________
Стать _______________________ Вік_________________________________
(повних років)
Найменування підприємства ________________________________________
Орган, до сфери управління якого належить
підприємство _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Діагноз:
основний_____________________________________________________
супутній ____________________________________________________
Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового
процесу, що викликав захворювання ________________________________
Дата встановлення остаточного діагнозу ___________________________
Найменування закладу, що встановив діагноз _______________________
__________________________________________________________________
Реєстраційний номер повідомлення _____ від "___"_______ 200___ р.
Головний лікар _________________ _______________________________
(підпис) (ім'я та по батькові, прізвище)
МП
Дата відправлення повідомлення ___________________________________
Посада, прізвище та підпис особи, яка надіслала повідомлення _____
__________________________________________________________________
Дата одержання повідомлення ______________________________________
Посада, прізвище та підпис особи, яка одержала повідомлення ______
__________________________________________________________________
Додаток 14
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
Зразок Форма П-4
АКТ
розслідування професійного захворювання
1. Дата складання ________________________________________________
(день, місяць, рік)
2. Місце складання _______________________________________________
(район, місто, село)
3. Найменування підприємства _____________________________________
4. Найменування цеху, дільниці, відділу __________________________
5. Орган, до сфери управління якого належить підприємство_________
__________________________________________________________________
6. Комісія у складі: ___________________ ___________________ ,
(прізвище, ім'я та (посада, місце
по батькові) роботи)
голови комісії, членів комісії:
___________________ ___________________
(прізвище, ім'я та (посада, місце
по батькові) роботи)
___________________ ___________________
(прізвище, ім'я та (посада, місце
по батькові) роботи)
провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання
(отруєння) _______________________________________________________
(діагноз)
7. Дата надходження повідомлення до санепідстанції________________
8. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який установив
діагноз __________________________________________________________
9. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення
__________________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
10. Відомості про хворого:
прізвище, ім'я та по батькові ____________________________________
стать ______________________________ вік _________________________
(повних років)
професія, посада__________________________________________________
(за класифікатором)
стаж роботи __________________________, __________________________
(загальний) (за цією професією)
______________________________________, __________________________
(у цьому цеху) (в умовах впливу шкідливих
факторів)
11. Висновок про наявність шкідливих умов праці __________________
__________________________________________________________________
12. Діагноз:______________________________________________________
(основний)
__________________________________________________________________
(супутній)
13. На момент розслідування потерпілий ___________________________
(ініціали, прізвище)
__________________________________________________________________
працездатний за своєю професією, переведений на іншу роботу,
перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований,
переведений на інвалідність, помер (непотрібне закреслити)
14. Професійне захворювання виникло за таких обставин
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Зазначаються конкретні факти невиконання технологічних
регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації
технологічного устаткування, приладів, робочого інструменту;