|
10.06.2010 N 135
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
5 липня 2010 р.
за N 466/17761
|
Міністр
ПОГОДЖЕНО:
Заступник Міністра
фінансів України
Заступник Міністра
охорони здоров'я України
|
В.Надрага
С.О.Рибак
В.Бідний
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства праці
та соціальної політики
України
10.06.2010 N 135
Начальнику управління праці
та соціального захисту
населення
____________________________
(прізвище, ім'я,
по батькові заявника)
Дата народження ____________
Місце проживання ___________
____________________________
Номер телефону _____________
Паспорт: серія ___ N _______
Виданий ____________________
Дата видачі ________________
Ідентифікаційний номер _____
____________________________
(за наявності)
Прошу прийняти мене на обслуговування відділенням ___________
__________________________________________________________________
(назва відділення)
територіального центру соціального обслуговування (надання
соціальних послуг).
Я одинока(ий), самотньо проживаюча(ий) (підкреслити).
Працездатних рідних (батьків, дітей, дружини, чоловіка), осіб, які
відповідно до законодавства повинні забезпечити мені догляд і
допомогу, осіб, з якими укладено договір довічного утримання
(догляду), не маю (маю). Соціальних послуг від фізичної особи
відповідно до законодавства не отримую. Рідні проживають за
адресою: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
З умовами та порядком здійснення соціального обслуговування
(надання соціальних послуг), припинення обслуговування, порядком,
тарифами та розмірами оплати (у разі надання платних соціальних
послуг) ознайомлена(ий).
Погоджуюсь (не погоджуюсь) (потрібне підкреслити) на
проведення обстеження моїх матеріально-побутових умов з метою
визначення необхідності у наданні мені додаткової натуральної чи
грошової допомоги.
Погоджуюсь (не погоджуюсь) (потрібне підкреслити) на збір
інформації про себе, про мою власність, доходи та майно, яка
необхідна для оформлення мене на обслуговування до територіального
центру соціального обслуговування (надання соціальних послуг).
_______________________ ________________
(дата заповнення) (підпис)
Рішення начальника управління (потрібне підкреслити):
направити в триденний строк запит до закладу охорони здоров'я
за місцем проживання громадянина для одержання медичного висновку
про його здатність до самообслуговування та потребу в сторонній
допомозі (так, ні);
направити в триденний строк запит до державного нотаріуса для
одержання витягу з Державного реєстру правочинів про відсутність
(наявність) укладеного договору довічного утримання (догляду)
(так, ні);
провести обстеження матеріально-побутових умов (за згодою
громадян, які направляються на обслуговування до відділення
організації надання адресної натуральної та грошової допомоги)
(так, ні);
відмовити в обслуговуванні відділенням ______________________
на підставі ______________________________________________________
_________________________________________________________________;
направити документи (перелічити) ____________________________
__________________________________________________________________
до територіального центру соціального обслуговування (надання
соціальних послуг) для подальшого розгляду та прийняття
остаточного рішення про необхідність соціального обслуговування
(надання соціальних послуг) _____________________________________.
(вказати на якій основі:
безоплатно, платно)
"__" ________ 20__ року ____________________________
(підпис керівника)
|
Директор Департаменту
у справах людей похилого віку
та соціальних послуг
|
С.Устименко
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства праці
та соціальної політики
України
10.06.2010 N 135
_________________________________________________________________
(назва лікувальної установи, що видала висновок)
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові громадянина,
який потребує соціального обслуговування
(надання соціальних послуг) територіальним центром)
_________________________________________________________________
(дата народження, місце проживання)
_________________________________________________________________
(група інвалідності (за наявності))
1. Наявність вад, що перешкоджають самообслуговуванню:
відсутність кінцівок, інші вади опорно-рухового апарату, вади
зору, слуху, інтелекту, порушення мови, інше _____________________
__________________________________________________________________
(необхідне підкреслити або доповнити)
2. Рухова активність:
збережена (I група);
частково знижена (II група);
знижена, може пересуватися на прилеглій території біля
будинку, в якому проживає, піднімати не більше 5 кг, самостійно
виконувати окремі види домашньої роботи (III група);
значно знижена, пересувається в межах кімнати, самостійно
може виконувати деякі прості види домашньої роботи (IV група);
втрачена (майже повністю), потребує постійної сторонньої
допомоги (V група).
3. Здатність до самообслуговування: здатний, частково не
_____________________
здатний, не здатний.
_______________________
(необхідне підкреслити)
4. Висновок:
а) підлягає обслуговуванню (наданню соціальних послуг) у
відділенні соціальної допомоги вдома (так, ні) _________ на період
до __________________;
(вказати термін)
б) підлягає обслуговуванню у відділенні соціально-побутової
адаптації (так, ні) _________;
в) підлягає обслуговуванню у відділенні соціально-медичних
послуг (так, ні) __________;
г) підлягає направленню в стаціонарне відділення для
постійного або тимчасового проживання (так, ні) ______;
ґ) підлягає направленню в будинок-інтернат для громадян
похилого віку та інвалідів, геріатричний пансіонат, пансіонат для
ветеранів війни та праці, психоневрологічний інтернат (необхідне
підкреслити);
д) не підлягає обслуговуванню, наданню соціальних послуг у
територіальному центрі (необхідне підкреслити) _____________
(так, ні)
1. Медичний висновок заповнює дільничний лікар-терапевт за
місцем проживання громадянина на підставі висновків лікарів інших
спеціальностей.
2. Протипоказаннями для обслуговування територіальним центром
є наявність у громадянина інфекційних захворювань, психічних
захворювань, що потребують перебування на спеціальному
диспансерному обліку, залежність від психоактивних речовин,
алкоголю.
3. Громадяни, які за медичним висновком потребують постійного
стороннього догляду і обслуговуються відділенням соціальної
допомоги вдома, можуть також отримувати послуги, що надаються
волонтерами, працівниками служби милосердя Товариства Червоного
Хреста, інших соціальних служб, створених громадськими
(благодійними) організаціями.
4. Бланк медичного висновку направляється лікувальній
установі органом праці та соціального захисту населення за місцем
проживання громадянина і оформляється протягом 10 днів з моменту
його надходження. Переоформлення висновку здійснюється за
необхідності, але не рідше 1 разу на рік.
М.П. Зав. терапевтичним
відділенням поліклініки
(головний лікар амбулаторії)
__________ ________________
(підпис) (прізвище,
ініціали)
"___" ___________ 20__ року
Дільничний лікар-терапевт
__________ ________________
(підпис) (прізвище,
ініціали)
"___" ___________ 20__ року
Дільничний лікар-психіатр
__________ ________________
(підпис) (прізвище,
ініціали)
"___" ___________ 20__ року
|
Директор Департаменту
у справах людей похилого віку
та соціальних послуг
|
С.Устименко
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства праці
та соціальної політики
України
10.06.2010 N 135
_________________________________________________________________
(повна назва організації)
(далі - територіальний центр) в особі ____________________________
(посада, прізвище, ім'я,
по батькові)
_________________________________________________________________,
який діє на підставі Положення про територіальний центр
соціального обслуговування (надання соціальних послуг)
(далі - Положення про територіальний центр), з одного боку, та
громадянин(ка) __________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який зареєстрований (а) та проживає за адресою ___________________
________________________________________________________________),
з іншого боку, уклали цей договір про нижчевикладене.
Територіальний центр приймає на обслуговування у відділення
соціальної допомоги вдома (далі - відділення) громадянина(ку) ____
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
на підставі особистої заяви, медичного висновку про здатність до
самообслуговування та потребу в сторонній допомозі
(далі - медичний висновок), карти індивідуальних потреб
громадянина у соціальному обслуговуванні (наданні соціальних
послуг) (далі - карта індивідуальних потреб), акта обстеження
матеріально-побутових умов громадянина (складається за згоди),
довідки про склад сім'ї (за формою N 3) та надає соціальні
послуги, визначені цим договором.
2.1. Територіальний центр надає соціальні послуги безкоштовно
або на платній основі (необхідне підкреслити).
2.2. Територіальний центр відповідно до заяви, медичного
висновку, карти індивідуальних потреб та Положення про
територіальний центр і Положення про відділення соціальної
допомоги вдома (далі - Положення про відділення) зобов'язується
здійснювати соціально-побутове обслуговування громадянина(ки)
________________________ та надавати йому (їй) безкоштовно такі
соціальні послуги:
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Періодичність| Кількість послуг |
|з/п|соціальної послуги|надання послуги| на місяць |
| | | на місяць | |
|---+------------------+---------------+-------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|---+------------------+---------------+-------------------------|
| | | | |
|---+------------------+---------------+-------------------------|
| | | | |
|---+------------------+---------------+-------------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Кількість відвідувань обслуговуваного ______ раз на тиждень.
2.3. Територіальний центр зобов'язується на підставі заяви,
медичного висновку, карти визначення (оцінювання) індивідуальних
потреб та відповідно до Положення про територіальний центр і
Положення про відділення здійснювати соціально-побутове
обслуговування громадянина(ки) _________________________ та
надавати йому (їй) на платній основі такі соціальні послуги:
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування |Періодичність|Кількість|Вартість| Сума за|
|з/п|соціальної послуги| надання |послуг на| однієї| надані|
| | | послуги на | місяць | послуги| послуги|
| | | місяць | | |протягом|
| | | | | | місяця|
|---+------------------+-------------+---------+--------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---+------------------+-------------+---------+--------+--------|
| | | | | | |
|---+------------------+-------------+---------+--------+--------|
| | | | | | |
|---+------------------+-------------+---------+--------+--------|
| | | | | | |
|---+------------------+-------------+---------+--------+--------|
| | Всього | | | | |
------------------------------------------------------------------
Кількість відвідувань обслуговуваного ______ раз на тиждень.
Оплата за виконані платні послуги проводиться щомісячно від
дати набрання чинності цим договором протягом 5 днів після
виставлення територіальним центром рахунка згідно з діючими
тарифами на них, які затверджені в установленому порядку (у разі
надання платних послуг). Вид розрахунку (вказати) _______________.
2.4. Працівники територіального центру зобов'язуються
ввічливо та коректно ставитися до громадян під час здійснення
своїх посадових обов'язків, зберігати в таємниці конфіденційну
інформацію, отриману в процесі виконання службових обов'язків.
2.5. Умови надання послуг громадянину, прийнятому на
обслуговування, мають бути переглянуті у разі зміни стану здоров'я
на підставі поновленого висновку закладу охорони здоров'я
(погіршення або покращення рухової активності, здатності до
самообслуговування).
2.6. У разі приховування відомостей про родичів або інших
осіб, які зобов'язані за законом забезпечити громадянинові догляд
та допомогу, територіальним центром з обслуговуваного може бути
стягнено кошти (в тому числі в судовому порядку) в сумі,
витраченій за весь період обслуговування (у разі обслуговування
безкоштовно).
3.1. Громадянин зобов'язаний ввічливо і коректно ставитися до
працівників територіального центру під час здійснення останніми
своїх посадових обов'язків.
3.2. Громадянин зобов'язаний письмово надавати інформацію
територіальному центру про зміну місця проживання тимчасово або
постійно та про інші зміни (одруження, укладення договору
довічного утримання (догляду), появу родичів, які відповідно до
чинного законодавства зобов'язані забезпечити йому догляд і
допомогу, тощо).
3.3. У випадку платного обслуговування громадянин повинен
своєчасно вносити плату на рахунок територіального центру
відповідно до встановлених тарифів щомісяця від дати набрання
чинності цим договором.
3.4. Громадянин, якому видано у тимчасове користування
технічні засоби реабілітації, інвентар, устаткування, побутову
техніку, необхідні для організації їх соціального обслуговування,
відповідає за їх стан і зберігання.
3.5. Громадянин має право на перегляд умов надання соціальних
послуг та їх обсягу у разі зміни стану здоров'я на підставі
поновленого медичного висновку (зміна групи рухової активності,
здатності до самообслуговування тощо).
3.6. Громадянин має право звертатися до місцевих органів
виконавчої влади та органів місцевого самоврядування або
управління праці та соціального захисту населення, відповідальних
за соціальне обслуговування та надання соціальних послуг, або до
суду у разі порушення його прав чи умов договору у встановленому
законодавством порядку.
3.7. Громадянин має право вимагати збереження конфіденційної
інформації особистого характеру, що стала відомою особі, яка надає
соціальні послуги.
3.8. Громадянин має право на згоду або відмову від
соціального обслуговування та соціальних послуг.
4.1. У разі виникнення непорозумінь між громадянином та
працівниками відділення соціальної допомоги територіального центру
спірні питання вирішує установа, якій воно підпорядковано
(адреса _____________________, тел. ____________).
4.2. У випадку, якщо одна із сторін за договором не виконує
своїх зобов'язань, виконує їх неналежним чином або взагалі
відмовляється від виконання цих зобов'язань, вона відшкодовує
іншій стороні завдані збитки у встановленому законодавством
порядку.
4.3. У разі неможливості врегулювання відносин сторони мають
право звернутись до суду.
5.1. Поліпшення стану здоров'я, вихід із складних життєвих
обставин, в результаті чого громадянин втрачає потребу в
соціальному обслуговуванні (наданні соціальних послуг).
5.2. Виявлення у громадянина, якого безоплатно обслуговує
територіальний центр, працездатних рідних (батьків, дітей,
чоловіка, дружини) або осіб, які відповідно до законодавства
повинні забезпечити йому догляд і допомогу, або осіб, з якими
укладено договір довічного утримання (догляду).
5.3. Направлення громадянина до стаціонарного відділення
територіального центру, будинку-інтернату для громадян похилого
віку, пансіонату, психоневрологічного інтернату, будинку для
ветеранів та інших закладів постійного проживання.
5.4. Зміни місця проживання.
5.5. Грубе, принизливе ставлення громадянина до
обслуговуючого персоналу, соціальних працівників, соціальних
робітників та інших працівників територіального центру і його
структурних підрозділів.
5.6. Порушення громадського порядку (сварки, бійки тощо).
5.7. Систематичне перебування в стані алкогольного,
наркотичного сп'яніння.
5.8. Виявлення медичних протипоказань для соціального
обслуговування (надання соціальних послуг) територіальним центром.
5.9. Надання громадянинові соціальних послуг фізичною особою,
якій призначено грошову компенсацію у встановленому законодавством
порядку.
5.10. Несвоєчасне внесення плати за отримані послуги більше
ніж 2 місяці.
5.11. У разі смерті громадянина.
6.1. Цей договір укладається терміном на ___________________.
Договір набирає чинності з _______________________ і є чинним
до __________________.
6.2. Договір пролонгується щорічно, якщо не менше ніж за
місяць до закінчення його дії сторони письмово не повідомили про
намір щодо його припинення або про зміну стану здоров'я на
підставі даних медичного висновку.
6.3. Цей договір складається у двох примірниках по одному для
кожної із сторін, один з яких зберігається в особовій справі
громадянина.
6.4. Всі виправлення за текстом цього договору мають юридичну
силу лише у випадку, коли вони засвідчені підписами сторін у
кожному окремому випадку.
6.5. Договір укладається після визначення (оцінювання)
індивідуальних потреб у соціальних послугах та ознайомлення
громадянина з умовами та порядком їх надання.
Місцезнаходження (місце проживання) та підписи сторін:
Територіальний центр Громадянин _________________
соціального обслуговування Місце проживання ___________
(надання соціальних послуг) ____________________________
Місцезнаходження Телефон ____________________
___________________________ Паспорт (серія, номер, ким,
___________________________ коли виданий) ______________
Телефон ___________________ ____________________________
р/р _______________________ Ідентифікаційний номер _____
МФО _______________________ ____________________________
Код ЄДРПОУ ________________ (за наявності)
Підпис директора __________
Підпис _____________________
М.П.
Договір пролонговано:
на термін з "__" _______ 20__ року по "__" ________ 20__ року
підписи сторін:
__________ _______________ ____________ ______________
(підпис (прізвище, (підпис (прізвище,
директора) ініціали) громадянина) ініціали)
на термін з "__" _______ 20__ року по "__" ________ 20__ року
підписи сторін:
__________ _______________ ____________ ______________
(підпис (прізвище, (підпис (прізвище,
директора) ініціали) громадянина) ініціали)
на термін з "__" _______ 20__ року по "__" ________ 20__ року
підписи сторін:
__________ _______________ ____________ ______________
(підпис (прізвище, (підпис (прізвище,
директора) ініціали) громадянина) ініціали)
|
Директор Департаменту
у справах людей похилого віку
та соціальних послуг
|
С.Устименко
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства праці
та соціальної політики
України
10.06.2010 N 135
___________________________ _____________________
(повна назва організації) (дата заповнення)
I. Відомості про отримувача (користувача)
соціальних послуг
Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________
Дата народження _________________________________________________
Місце проживання, телефон _______________________________________
Категорія:
----
| | особа похилого віку
----
----
| | інвалід (вказати групу) _____________
----
----
| | хворий
----
----
| | інша (вказати яка) _________________.
----
II. Матеріальний стан
(заповнюється за згодою отримувача
(користувача) соціальних послуг)
------------------------------------------------------------------
| Види доходів (пенсія, державна соціальна |Розмір доходів|
| допомога, інші джерела) | |
|-------------------------------------------------+--------------|
|---- | |
|| | пенсія за віком | |
|---- | |
|-------------------------------------------------+--------------|
|---- | |
|| | пенсія по інвалідності | |
|---- | |
|-------------------------------------------------+--------------|
|---- | |
|| | державна соціальна допомога на догляд | |
|---- за інвалідом або дитиною-інвалідом | |
|-------------------------------------------------+--------------|
|---- | |
|| | пенсія по втраті годувальника | |
|---- | |
|-------------------------------------------------+--------------|
|---- | |
|| | допомога по тимчасовій непрацездатності | |
|---- | |
|-------------------------------------------------+--------------|
|---- | |
|| | допомога по безробіттю | |
|---- | |
|-------------------------------------------------+--------------|
|---- | |
|| | інше (вказати) | |
|---- | |
------------------------------------------------------------------
Наявність додаткових доходів (вказати) _________________________.
Сукупний дохід за місяць ________________________________________
Середньомісячний сукупний дохід _________________________________
III. Сім'я та оточення
Сімейний стан:
---- ----
| | одружений(а); | | неодружений(а);
---- ----
---- ----
| | удівець/удова; | | розлучений(а)
---- ----
Наявність працездатних рідних або осіб, які відповідно до
законодавства повинні забезпечити йому (їй) догляд і допомогу
(вказати) ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання)
Можливість скористатися допомогою рідних, сусідів, друзів:
----
| | допомога рідних (у чому можуть допомогти) __________________
----
----
| | друзі (у чому можуть допомогти) ____________________________
----
----
| | сусіди (у чому можуть допомогти) ___________________________
----
IV. Соціальне функціонування
Навички до самообслуговування:
----------------------------------------------------------------------------
| Можливості отримувача (користувача) | Без | Чи має |Якщо так, |
| | допомоги | отримувач | чи є |
| | |(користувач)|достатньою|
| | | допомогу | ця |
| | | | допомога |
| |----------+------------+----------|
| | так | ні | так | ні | так | ні |
|---------------------------------------+-----+----+-------+----+-----+----|
|1. Пересування по будинку | | | | | | |
|---------------------------------------+-----+----+-------+----+-----+----|
|2. Пересування за межами будинку | | | | | | |
|---------------------------------------+-----+----+-------+----+-----+----|
|3. Користування громадським транспортом| | | | | | |
|---------------------------------------+-----+----+-------+----+-----+----|
|4. Здатність до самообслуговування: | | | | | | |
|---------------------------------------+-----+----+-------+----+-----+----|
|купання | | | | | | |
|---------------------------------------+-----+----+-------+----+-----+----|
|одягання | | | | | | |
|---------------------------------------+-----+----+-------+----+-----+----|
|прання | | | | | | |
|---------------------------------------+-----+----+-------+----+-----+----|
|читання | | | | | | |
|---------------------------------------+-----+----+-------+----+-----+----|
|здійснення покупок | | | | | | |
|---------------------------------------+-----+----+-------+----+-----+----|
|готування їжі | | | | | | |
|---------------------------------------+-----+----+-------+----+-----+----|
|харчування | | | | | | |
|---------------------------------------+-----+----+-------+----+-----+----|
|користування телефоном | | | | | | |
|---------------------------------------+-----+----+-------+----+-----+----|
|інше (вказати) | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------
V. Стан здоров'я
Фізичний (психічний) стан здоров'я (зі слів отримувача
(користувача)) ___________________________________________________
__________________________________________________________________
VI. Індивідуальні потреби в соціальних послугах
Потреби у лікуванні або процедурах (зі слів отримувача
(користувача)) ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Потреба в соціально-побутовій адаптації _____________________
__________________________________________________________________
Потреба у медичному та реабілітаційному обладнанні/допоміжних
засобах
------------------------------------------------------------------------
| Назва обладнання |Використовується| Потребує | Потребує,|
| та пристроїв | |ремонту, заміни|але не має|
|--------------------------+----------------+---------------+----------|
|---- | | | |
|| | палиця | | | |
|---- | | | |
|--------------------------+----------------+---------------+----------|
|---- | | | |
|| | ходунки | | | |
|---- | | | |
|--------------------------+----------------+---------------+----------|
|---- | | | |
|| | милиці | | | |
|---- | | | |
|--------------------------+----------------+---------------+----------|
|---- | | | |
|| | інвалідне | | | |
|---- крісло колісне | | | |
|--------------------------+----------------+---------------+----------|
|---- | | | |
|| | протез, ортез | | | |
|---- | | | |
|--------------------------+----------------+---------------+----------|
|---- | | | |
|| | катетер | | | |
|---- | | | |
|--------------------------+----------------+---------------+----------|
|---- | | | |
|| | памперси | | | |
|---- | | | |
|--------------------------+----------------+---------------+----------|
|---- | | | |
|| | меблі для сидіння | | | |
|---- | | | |
|--------------------------+----------------+---------------+----------|
|---- прилади для | | | |
|| | комунікації | | | |
|---- (мобільний телефон, | | | |
| диктофон тощо) | | | |
|--------------------------+----------------+---------------+----------|
|---- | | | |
|| | зубні протези | | | |
|---- | | | |
|--------------------------+----------------+---------------+----------|
|---- | | | |
|| | окуляри | | | |
|---- | | | |
|--------------------------+----------------+---------------+----------|
|---- | | | |
|| | слуховий апарат | | | |
|---- | | | |
|--------------------------+----------------+---------------+----------|
|---- | | | |
|| | лікарняне ліжко | | | |
|---- | | | |
|--------------------------+----------------+---------------+----------|
|---- пристрої для | | | |
|| | лежачих (опори, | | | |
|---- брусся, поручні | | | |
| тощо) | | | |
|--------------------------+----------------+---------------+----------|
|---- допоміжні засоби | | | |
|| | для особистої | | | |
|---- гігієни | | | |
| (крісла-стільці, | | | |
| сидіння на унітаз | | | |
| тощо) | | | |
|--------------------------+----------------+---------------+----------|
|---- | | | |
|| | інше (вказати) | | | |
|---- | | | |
------------------------------------------------------------------------
Потреби у наданні соціальних послуг (соціальному
обслуговуванні):
------------------------------------------------------------------------
| Види послуг, їх зміст |Рекомендації|Безоплатно|На платній основі|
| та перелік | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
|---- | | | |
|| | Соціально-побутові | | | |
|---- | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
| | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
| | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
| | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
|---- | | | |
|| | Психологічні | | | |
|---- | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
| | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
|---- | | | |
|| | Соціально-педагогічні | | | |
|---- | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
| | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
|---- | | | |
|| | Соціально-медичні | | | |
|---- | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
| | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
| | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
|---- | | | |
|| | Соціально-економічні | | | |
|---- | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
| | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
|---- | | | |
|| | Юридичні | | | |
|---- | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
| | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
| | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
|---- | | | |
|| | Інформаційні | | | |
|---- | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
| | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
|---- | | | |
|| | Інші (вказати) | | | |
|---- ______________________ | | | |
------------------------------------------------------------------------
Потреби в інших послугах:
------------------------------------------------------------------
|Види послуг, їх зміст | Безоплатно | На платній основі |
|----------------------+-----------------+-----------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|----------------------+-----------------+-----------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
VII. Висновки _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Підпис соціального працівника,
що визначав індивідуальні потреби
(здійснював оцінювання) ________ ____________________
(прізвище, ініціали)
Підпис директора територіального
центру ________ ____________________
(прізвище, ініціали)
|
Директор Департаменту
у справах людей похилого віку
та соціальних послуг
|
С.Устименко
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства праці
та соціальної політики
України
10.06.2010 N 135
1. Прізвище _________ ім'я _________ по батькові ____________
2. Дата народження __________________________________________
3. Місце проживання _________________________________________
___________________________________________ телефон ______________
4. Останнє місце роботи _____________________________________
посада ___________________________________________________________
5. Освіта (назва навчального закладу, спеціальність) ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Вид доходів (підкреслити): пенсія за віком, пенсія по
інвалідності (вказати причину інвалідності і групу, дату
переосвідчення), пенсія у зв'язку з втратою годувальника, пенсія
за вислугою років, державна соціальна допомога, допомога по
безробіттю, допомога по тимчасовій непрацездатності ______________
__________________________________________________________________
7. Розмір доходів (на місяць) ___________ гривень ______ коп.
8. Номер пенсійної справи в управлінні Пенсійного фонду
України N ____________________________
9. Додаткові прибутки (сума на рік) _________________________
10. Інші види допомоги, у тому числі соціальне обслуговування
недержавними (благодійними, релігійними) організаціями ___________
__________________________________________________________________
11. Сімейний стан ___________________________________________
12. За наявності родичів або осіб, зобов'язаних за законом
утримувати громадянина, вказати ступінь споріднення, прізвища,
імена, по батькові, їх місце проживання, телефони ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Має на своєму утриманні неповнолітніх дітей,
дітей-інвалідів, осіб похилого віку, інвалідів (необхідне
підкреслити та вказати прізвища, імена, по батькові, адреси їх
проживання) ______________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Умови проживання (підкреслити): квартира державна
(ізольована, комунальна), кооперативна, приватизована,
неприватизована, поверх ____, кількість кімнат _____, приватний
будинок, кількість кімнат _______.
15. Наявні комунальні вигоди (необхідне підкреслити): ванна,
санвузол, центральне опалення, ліфт, пічне опалення, індивідуальне
газове опалення, без комунальних вигод, центральне водопостачання,
колодязь/колонка.
16. Має потребу в (необхідне підкреслити):
у поліпшенні житлових умов (потребує постановки на
квартоблік, перебуває на квартобліку з ____________ р., потребує
поселення до спеціалізованого будинку для громадян похилого віку);
здійсненні ремонту (вказати якого) _______________________;
установці телефону (потребує постановки на чергу, перебуває
на черзі з _______ р.).
17. Наявність присадибної ділянки: так, ні (необхідне
підкреслити), її розмір __________ га.
18. Має потребу в:
а) сторонній допомозі з ведення домашнього господарства (так,
ні) _______________;
б) послугах з організації обслуговування із залученням
підприємств торгівлі, громадського харчування, служби побуту:
___________________________;
в) періодичному побутовому обслуговуванні (генеральне
прибирання приміщення весною і восени, догляд під час хвороби,
придбання продуктів харчування, ліків, сплата комунальних платежів
та інше) _________________________________________________________
_________________________________________________________________;
г) постійному побутовому обслуговуванні (необхідне
підкреслити): миття підлоги, вікон, чистка м'якого інвентарю,
розпилювання дров, приготування їжі, прання білизни вдома, купівля
продуктів у магазині, на ринку, послуги з особистої гігієни та
інше, у встановленні телефону, в опіці, піклуванні, в одноразовій
(періодичній) матеріальній допомозі;
ґ) наданні грошової, натуральної допомоги у відділенні
організації надання адресної натуральної та грошової допомоги
(необхідне підкреслити) внаслідок перенесеної операції, тривалого
захворювання, перебування на стаціонарному лікуванні у
лікувальному закладі, у зв'язку з чим має грошові витрати, що
підтверджуються документами (які додаються), на загальну
суму __________ грн.
Висновок комісії (вказати назву відділення, в якому особа
підлягає обслуговуванню та наданню додаткових соціальних послуг):
__________________________________________________________________
З актом ознайомлений _________________________ _________________
(прізвище, ім'я, (підпис)
по батькові громадянина)
Підписи членів комісії: ____________ ________ _________________
(посада) (підпис) (прізвище,
ініціали)
____________ ________ _________________
(посада) (підпис) (прізвище,
ініціали)
____________ ________ _________________
(посада) (підпис) (прізвище,
ініціали)
Дата обстеження "___" __________ 20__ року
|
Директор Департаменту
у справах людей похилого віку
та соціальних послуг
|
С.Устименко
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства праці
та соціальної політики
України
10.06.2010 N 135
_________________________________________________________________
(повна назва територіального центру)
Назва відділення ________________________________________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Прізвище,| Дата | Місце | Категорія | N пенсійного | N | Види |Знятий з|
|з/п|прийняття| ім'я, |народження| про- |(особа похилого | посвідчення або |особової|соціальних|обліку, |
| |на облік | по | |живання| віку, інвалід, | свідоцтва про | справи | послуг | дата, |
| | |батькові | | | хворий, |загальнообов'язкове| | |причина,|
| | | | | | безробітний, | державне | | |підстава|
| | | | | |постраждалий від| соціальне | | | |
| | | | | |стихійного лиха)| страхування | | | |
|---+---------+---------+----------+-------+----------------+-------------------+--------+----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---+---------+---------+----------+-------+----------------+-------------------+--------+----------+--------|
| | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|
Директор Департаменту
у справах людей похилого віку
та соціальних послуг
|
С.Устименко
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства праці
та соціальної політики
України
10.06.2010 N 135
_________________________________________________________________
(повна назва територіального центру)
Назва відділення ________________________________________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Прізвище,| Дата | Місце | Категорія | N пенсійного | N | Види |Знятий з|
|з/п|прийняття| ім'я, |народження| про- |(особа похилого | посвідчення або |особової|соціальних|обліку, |
| |на облік | по | |живання| віку, інвалід, | свідоцтва про | справи | послуг | дата, |
| | |батькові | | | хворий, |загальнообов'язкове| | |причина,|
| | | | | | безробітний, | державне | | |підстава|
| | | | | |постраждалий від| соціальне | | | |
| | | | | |стихійного лиха,| страхування | | | |
| | | | | | інше) | | | | |
|---+---------+---------+----------+-------+----------------+-------------------+--------+----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---+---------+---------+----------+-------+----------------+-------------------+--------+----------+--------|
| | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|
Директор Департаменту
у справах людей похилого віку
та соціальних послуг
|
С.Устименко
|