02.02.2007 N 302/80/49
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
5 березня 2007 р.
за N 186/13453
Міністр України у справах
сім'ї, молоді та спорту
Міністр освіти
і науки України
Міністр охорони
здоров'я України
|
В.П.Корж
С.М.Ніколаєнко
Ю.В.Поляченко
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства України
у справах сім'ї, молоді
та спорту,
Міністерства освіти і науки
України,
Міністерства охорони
здоров'я України
02.02.2007 N 302/80/49
(у редакції наказу
Міністерства України
у справах сім'ї, молоді
та спорту,
Міністерства освіти і науки
України,
Міністерства охорони
здоров'я України
від 03.08.2010
N 2580/786/649)
( z0723-10 )
Директор Державного
департаменту з усиновлення
та захисту прав дитини
Міністерства України у справах
сім'ї, молоді та спорту
Директор департаменту
загальної середньої
та дошкільної освіти
Міністерства освіти
і науки України
Директор департаменту
організації та розвитку
медичної допомоги населенню
Міністерства охорони здоров'я
|
Л.С.Волинець
П.Б.Полянський
Р.О.Моісеєнко
|
Додаток 1
до Порядку вибуття дітей
із закладів для дітей-сиріт
та дітей, позбавлених
батьківського піклування,
й соціального захисту дітей
до сімейних форм виховання
Ми, громадяни ______________________________________________,
(прізвища, імена, по батькові)
що проживаємо __________________________________________________,
(місце проживання)
просимо передати на виховання та спільне проживання
________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
вихованця ______________________________________________________,
(найменування закладу)
до ______________________________________________________________
(сім'ї опікуна, піклувальника,
дитячого будинку сімейного типу, прийомної сім'ї)
До заяви додаємо:
копію розпорядчого документа;
копію паспорта.
___________ _______________________
(дата) (підпис)
Директор Державного
департаменту з усиновлення
та захисту прав дитини
Міністерства України
у справах сім'ї, та спорту
Директор департаменту
загальної середньої
та дошкільної освіти
Міністерства освіти
і науки України молоді
Директор департаменту
організації та розвитку
медичної допомоги населенню
Міністерства охорони здоров'я
|
Л.С.Волинець
П.Б.Полянський
Р.О.Моісеєнко
|
Додаток 2
до Порядку вибуття дітей
із закладів для дітей-сиріт
та дітей, позбавлених
батьківського піклування,
й соціального захисту дітей
до сімейних форм виховання
Ми, громадяни _______________________________________________
(назва країни)
Прізвища, імена та по батькові усиновлювачів ________________
________________________________________________________________,
місце проживання _______________________________________________,
телефон ________________________________________________________,
паспорт (серія, N, дата видачі, яким органом виданий) ___________
_________________________________________________________________
________________________________________________________________,
усиновили вихованця ____________________________________________
(найменування закладу)
Прізвище, ім'я та по батькові дитини до усиновлення
_________________________________________________________________
Прізвище, ім'я та по батькові дитини після усиновлення
_________________________________________________________________
Дата та місце народження: ___________________________________
Дата та місце народження після усиновлення (якщо змінювалось)
_________________________________________________________________
Усиновлення здійснено відповідно до рішення суду
_________________________________________________________________
(назва суду)
за справою N___________від "____" __________________ 20___ року
просимо передати нам усиновлену дитину.
До заяви додаємо:
копію рішення суду;
ксерокопію паспорта кожного з усиновлювачів.
При усиновленні дитини особами, які не володіють українською
мовою, до заяви також додається копія паспорта перекладача (за
умови його присутності).
Підписи усиновлювачів:
Батько ___________________ (____________________________)
Мати _____________________ (____________________________)
Перекладач _______________ (____________________________)
(прізвище, ім'я, по батькові)
___________________
(дата)
Директор Державного
департаменту з усиновлення
та захисту прав дитини
Міністерства України
у справах сім'ї, та спорту
Директор департаменту
загальної середньої
та дошкільної освіти
Міністерства освіти
і науки України молоді
Директор департаменту
організації та розвитку
медичної допомоги населенню
Міністерства охорони здоров'я
|
Л.С.Волинець
П.Б.Полянський
Р.О.Моісеєнко
|
Додаток 3
до Порядку вибуття дітей
із закладів для дітей-сиріт
та дітей, позбавлених
батьківського піклування,
й соціального захисту дітей
до сімейних форм виховання
Адміністрація ______________________________________________,
(найменування закладу)
в особі ______________________________________, з одного боку, та
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадяни (усиновлювачі) _________________________________________
________________________________________________________________,
(прізвища, імена, по батькові)
з іншого боку, склали цей акт про таке:
На підставі рішення _________________________________________
(назва суду)
про усиновлення за справою від "___" ________ 20___ року N ______
у приміщенні ____________________________________________________
(найменування закладу)
у присутності ___________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові працівника служби у справах дітей)
"_____" __________________20___ року о _____год. ______ хв.
передано, а усиновлювачами прийнято усиновлену ними дитину ______
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, число, місяць, рік народження)
Дитина передана в (зазначити стан здоров'я дитини):
_________________________________________________________________
(заповнюється лікарем закладу)
_________________________________________________________________
Перелік документів, які передаються:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Підписи:
Головний лікар, директор
або особа, яка їх замінює
(потрібне підкреслити) ____________ _______________
(підпис) (П.І.Б.)
Посадова особа служби
у справах дітей ____________ _______________
(підпис) (П.І.Б.)
Усиновлювачі ____________ _______________
(підпис) (П.І.Б.)
_____________ _______________
(підпис) (П.І.Б.)
Перекладач _____________ _______________
(підпис) (П.І.Б.)
__________________
(дата)
Директор Державного
департаменту з усиновлення
та захисту прав дитини
Міністерства України
у справах сім'ї, та спорту
Директор департаменту
загальної середньої
та дошкільної освіти
Міністерства освіти
і науки України молоді
Директор департаменту
організації та розвитку
медичної допомоги населенню
Міністерства охорони здоров'я
|
Л.С.Волинець
П.Б.Полянський
Р.О.Моісеєнко
|
Додаток 4
до Порядку вибуття дітей
із закладів для дітей-сиріт
та дітей, позбавлених
батьківського піклування,
й соціального захисту дітей
до сімейних форм виховання
"____" _____________ 20__ року "____" год. "___" хв.
Адміністрація _______________________________________________
(найменування закладу)
в особі _________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові)
у присутності ___________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові працівника служби у справах дітей)
та ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові працівника центру
соціальної служби для сім'ї, дітей та молоді)
передали дитину _________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
_________________________________________________________________
(число, місяць, рік народження)
кому (куди) _____________________________________________________
(вказати прізвище, ім'я, по батькові опікуна,
_________________________________________________________________
піклувальника, батьків-вихователів, прийомних батьків,
паспортні дані, місце проживання)
на підставі _____________________________________________________
(розпорядження рішення районної, районної
у містах Києві та Севастополі
_________________________________________________________________
державної адміністрації або рішення виконавчого
органу міської, районної у місті ради, рішення суду)
від "____" __________ 20___ року N ______
Стан здоров'я дитини: _______________________________________
(заповнюється лікарем закладу)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Перелік документів та речей, які передаються:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Головний лікар, директор
або особа, яка їх замінює
(потрібне підкреслити) ________________ _______________
(підпис) (П.І.Б.)
Посадова особа служби
у справах дітей ________________ _______________
(підпис) (П.І.Б.)
Посадова особа центру
соціальних служб
для сім'ї, дітей та молоді _____________ _______________
(підпис) (П.І.Б.)
Опікун, піклувальник
батьки-вихователі,
прийомні батьки ______________ _______________
(підпис) (П.І.Б.)
Директор Державного
департаменту з усиновлення
та захисту прав дитини
Міністерства України
у справах сім'ї, та спорту
Директор департаменту
загальної середньої
та дошкільної освіти
Міністерства освіти
і науки України молоді
Директор департаменту
організації та розвитку
медичної допомоги населенню
Міністерства охорони здоров'я
|
Л.С.Волинець
П.Б.Полянський
Р.О.Моісеєнко
|