МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
N 489 від 10.12.2001 Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
25 грудня 2001 р.
за N 1068/6259
Про затвердження статистичної документації з
питань допоміжних репродуктивних технологій
Відповідно до Положення про Міністерство охорони здоров'я
України, затвердженого Указом Президента України від 24.07.2000
N 918/2000 ( 918/2000 ), та з метою упорядкування обліку
діяльності закладів усіх форм власності, що мають центри та
відділення лікування безпліддя, та їх звітності, Н А К А З У Ю:
1.Затвердити:
1.1. Форму облікової статистичної документації N 099/o
"Повідомлення про результат лікування безпліддя" та Інструкцію
щодо її заповнення (додаються).
1.2. Форму галузевої статистичної звітності N 41-здоров "Звіт
про допоміжні репродуктивні технології" та Інструкцію щодо її
заповнення ( z1069-01 ) (додаються).
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської
міської та Головного управління охорони здоров'я Київської міської
держадміністрацій забезпечити впровадження форм облікової
статистичної документації N 099/o "Повідомлення про результат
лікування безпліддя" та галузевої статистичної звітності
N 41-здоров "Звіт про допоміжні репродуктивні технології" у
закладах, які здійснюють медичну практику з лікування безпліддя,
та подання їх у визначені терміни.
3. Начальнику Центру медичної статистики (Голубчиков М.В.)
забезпечити територіальні управління охорони здоров'я зразками
форм облікової та галузевої статистичної документації.
4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника
Державного секретаря МОЗ України Гойду Н.Г.
Міністр В.Ф.Москаленко
Погоджено
Заступник Голови Державного
комітету статистики України Н.С.Власенко
"20" грудня 2001 року
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
10.12.2001 N 489
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
25 грудня 2001 р.
за N 1068/6259
Інструкція
щодо заповнення облікової статистичної форми N 099/o
"Повідомлення про результат лікування безпліддя"
1. Ця форма заповнюється на кожну жінку, що перебувала на
лікуванні з приводу безпліддя.
2. Форма складається з трьох частин. Перша заповнюється
лікувально-профілактичним закладом, що почав цикл лікування
безпліддя методом екстракорпорального запліднення (далі - ЕКЗ),
внутрішньотрубного перенесення гамет (далі - ГІФТ),
внутрішньотрубного перенесення зигот (далі - ЗІФТ),
внутрішньоматкової інсемінації, індукції овуляції.
3. У форму заносяться паспортні дані, дані про метод
лікування та рекомендації щодо подальшого нагляду. Карта видається
на руки жінці.
4. Відривний талон N 1 до форми заповнюється
лікувально-профілактичним закладом, який встановив наявність
вагітності та прийняв вагітну на облік.
Надсилається у лікувально-профілактичний заклад, що почав
цикл лікування безпліддя в триденний строк з моменту встановлення
вагітності чи початку менструації.
5. Відривний талон N 2 заповнюється лікувально-профілактичним
закладом, у якому проводились роди чи аборт. Заповнюються дані про
перебіг родів та післяродового періоду, відомості про
новонародженого (плід).
При наявності вад розвитку новонародженого (плоду) (включаючи
хромосомні аномалії) наводиться повний їх опис.
Карта надсилається у лікувально-профілактичний заклад, що
почав цикл лікування безпліддя у день виписки жінки зі стаціонару.
6. Відривні талони N 1 та N 2 після отримання підклеюються в
"Медичну карту стаціонарного хворого" (форма N 003/o) і
зберігаються разом з нею 25 років.
Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України М.В.Голубчиков
------------------------------------------------------------------------
| Міністерство охорони здоров'я| |МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ України |
|-------------------------------| | ФОРМА N |0|9|9|/|о| |
| Найменування закладу | | ----------- |
|-------------------------------| |Затверджена наказом МОЗ України|
|Ідентифікаційний код | | |
|за ЄДРПОУ ----------| | |1|0|1|2|0|1| | N|4|8|9| |
| | | | --------------- ------- |
|----------------------------------------------------------------------|
| ПОВІДОМЛЕННЯ |
| про результат лікування безпліддя |
| (заповнюється на кожну жінку, що перебувала на лікуванні, |
| і видається їй на руки) |
| "___"_________________ 20___р. |
| (дата заповнення) |
| |
| |
| Адреса закладу, у якому складено |
| повідомлення ___________________________________ |
| (найменування лікувального закладу) |
| 1. Прізвище, ім'я, по батькові ________________________________ |
| |
| 2. Вік __________________ 3. Адреса __________________________ |
| 4. Перебувала на лікуванні за методом (ЕКЗ, ГІФТ, ЗІФТ, |
|внутрішньоматкової інсемінаціі, індукції овуляції) з "____" |
|_________________ до "______"_____________ 200 ___ р. |
| 5. Рекомендації: ______________________________________________ |
| 5.1. Статевий спокій __________________________________________ |
| 5.2. Прогестерон мг рази на (ранком) |
|(масляний р-н) ____ (в/м'язево) ____ день до ____ |
| 5.3. Утрогестан мг рази на (на |
|(таб.) ____ (вагінально) ____ день до ____ ніч) |
| 5.4. Профази |
|в/м'язево ____ тис.од. ____, ____ тис.од. ____, ____ тис.од. ___ |
| 5.5. Прогінова 2 мг х _______ рази у день ____________________ |
| після їжі до |
| 5.6. Аспірин 100 мг один |
|раз на день після їжі до _______________________________________ |
| рази на день |
| 5.7. Кортикостероїди ______ таб. ________ до __________________ |
| 5.8. Продовження лікарняного листка до очікуваних місячних або |
|до діагностики вагітності |
| 5.9. Аналіз крові на ХГ "___"_________ 200 _р. з. 9.00 до 11.00 |
| 6. Особливі зауваження: |
|Можливе виникнення синдрому гіперстимуляції яєчників. |
|Лікування, як правило, симптоматичне. |
|З усіх питань прохання звертатися за телефоном N_____________. |
| |
| Підпис лікаря _______________________ |
| (прізвище) |
------------------------------------------------------------------------
------------------------- лінія відрізу -------------------------------
------------------------- лінія відрізу -------------------------------
------------------------------------------------------------------------
| Міністерство охорони здоров'я| |МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ України |
|-------------------------------| | ФОРМА N |0|9|9|/|о| |
| Найменування закладу | | ----------- |
|-------------------------------| |Затверджена наказом МОЗ України|
|Ідентифікаційний код | | |
|за ЄДРПОУ ----------| | |1|0|1|2|0|1| | N|4|8|9| |
| | | | --------------- ------- |
----------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
| Відривний талон N 2 до |
| |
| ПОВІДОМЛЕННЯ |
| про результат лікування безпліддя |
| (заповнюється лікувально-профілактичним закладом, |
| у якому проводились роди/аборт) |
| "___"___________20___р. |
| (дата заповнення) |
|_________________________________________________________________ |
| Адреса закладу, у якому складено |
| повідомлення ___________________________________ |
| (найменування лікувального закладу) |
| 1. Прізвище, ім'я, по батькові ________________________________ |
| 2. Вік ________ 3. Адреса _____________________________________ |
| 4. Отримала цикл лікування за методом (ЕКЗ, ГІФТ, ЗІФТ, |
|внутрішньоматкової інсемінаціі, індукції овуляції) у клініці |
|________________________________________________________________ |
| (найменування лікувального закладу) |
|з "___"_______________ до "____"_____________________ 200 ____ р. |
| 5. Дата роди |
| надходження ___________________ відбулися _____________________ |
| (число, місяць, рік) |
| 6. Оперативна допомога в родах _________________________________ |
|_________________________________________________________________ |
| 7. Виписана на _______________ день після родів ________________ |
| 8. Відомості про новонародженого |
|-------------------------------------------------------------- |
|| |1-й плід |2-й плід |3-й плід | |
||-------------+---------------+---------------+--------------| |
||стать |чол./жін. |чол./жін. |чол./жін. | |
||-------------+---------------+---------------+--------------| |
||вага при |__________ г. |__________ г. |__________ г. | |
||народженні | | | | |
||-------------+---------------+---------------+--------------| |
||помер (у разі|до родів, у |до родів, у |до родів, у | |
||смерті |родах, |родах, |родах, | |
||підкреслити) |на 1-6 діб, на |на 1-6 діб, на |на 1-6 діб, на| |
|| |7-28 |7-28 |7-28 | |
|| |після 28 діб |після 28 діб |після 28 діб | |
||-------------+---------------+---------------+--------------| |
||вади розвитку| немає, є | немає, є | немає, є | |
|-------------------------------------------------------------- |
| |
| 9. Опис вад розвитку (включаючи хромосомні аномалії) ____________ |
|__________________________________________________________________ |
|__________________________________________________________________ |
|__________________________________________________________________ |
| |
| Лікар акушер-гінеколог |
| _______________________ |
| (прізвище, підпис) |
---------------------------------------------------------------------
--------------------- лінія відрізу --------------------------------
--------------------- лінія відрізу --------------------------------
------------------------------------------------------------------------
| Міністерство охорони здоров'я| |МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ України |
|-------------------------------| | ФОРМА N |0|9|9|/|о| |
| Найменування закладу | | ----------- |
|-------------------------------| |Затверджена наказом МОЗ України|
|Ідентифікаційний код | | |
|за ЄДРПОУ | | |1|0|1|2|0|1| | N|4|8|9| |
| | | --------------- ------- |
|----------------------------------------------------------------------|
| Відривний талон N 1 до |
| |
| ПОВІДОМЛЕННЯ |
| про результат лікування безпліддя |
| (заповнюється лікувально-профілактичним закладом, |
| яке встановило наявність вагітності) |
| "___"________________ 20 ___р. |
| (дата заповнення) |
| |
|Адреса закладу, у якому |
|складено повідомлення _________________________________________ |
| (найменування лікувального закладу) |
| 1. Прізвище, ім'я, по батькові _________________________________ |
|2. Вік _______________ 3. Адреса _____________________________ |
|4. Отримала цикл лікування за методом (ЕКЗ, ГІФТ, ЗІФТ, |
|внутрішньоматкової інсемінаціі, індукції овуляції) у клініці |
|________________________________________________________________ |
| (найменування лікувального закладу) |
|з "__"_____________ до "______" ___________________ 20 ____ р. |
|5. Вагітність: немає (менструація "_____"______________ 20___р.) |
| маткова, позаматкова (підкреслити) |
|6. Результат аналізу крові на ХГ від "____"___________ 20__ р.: |
|______________________ |
|7. Результат УЗД від "___"____________ 20__ р.: кількість плідних |
|яєць (1, 2, 3, 4 та більше) підкреслити |
|8. Прийнято на облік у жіночу консультацію ______________________ |
|_________________________________________________________________ |
| (найменування лікувального закладу та номер телефону) |
|9. Дата взяття на облік "_______"_________________ 20_____р. |
| |
|Пацієнтка _________________ Лікар акушер-гінеколог ______________ |
| (прізвище, підпис) (прізвище, підпис) |
------------------------------------------------------------------------
Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України М.В. Голубчиков