07.02.2012 N 85
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
23 лютого 2012 р.
за N 287/20600
В.о. Голови Комісії
ПОГОДЖЕНО:
В.о. Голови
Антимонопольного комітету України
Заступник Міністра
економічного розвитку
і торгівлі України
|
А.Литвин
Р.І.Кузьмін
В.П.Павленко
|
Протокол засідання Комісії
від 07.02.2012 N 700
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Розпорядження Державної
комісії з регулювання ринків
фінансових послуг України
07.02.2012 N 85
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
23 лютого 2012 р.
за N 287/20600
Член Комісії -
директор департаменту
реєстрації, ліцензування
та дозвільних процедур
|
О.М.Калінін
|
Додаток 1
до Ліцензійних умов
провадження обов'язкового
страхування
цивільно-правової
відповідальності власників
наземних транспортних
засобів
( z1654-04 )
Заявник
________________________________________________________________,
(повне найменування страховика)
________________________________________________________________,
(скорочене найменування страховика /за наявності/)
________________________________________________________________,
(місцезнаходження)
________________________________________________________________,
(банківські реквізити)
________________________________________________________________,
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
________________________________________________________________,
(телефон, факс)
просить видати ліцензію на провадження обов'язкового страхування
цивільно-правової відповідальності власників наземних
транспортних засобів
Місце провадження страхової діяльності
_________________________________________________________________
Прізвища, імена, по батькові працівників, аварійних
комісарів, експертів або найменування юридичних осіб, у штаті
яких є аварійні комісари чи експерти, з якими укладено договори
(копії додаються) з урегулювання претензій страхувальників за
договорами цивільно-правової відповідальності власників наземних
транспортних засобів в Автономній Республіці Крим, областях,
містах Києві та Севастополі (за наявності) ______________________
_________________________________________________________________
Перелік та місцезнаходження відокремлених підрозділів
заявника, через які він провадить обов'язкове страхування
цивільно-правової відповідальності власників наземних
транспортних засобів (за наявності), та номер безкоштовної
багатоканальної телефонної лінії страховика _____________________
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
"__" ______ 20__ року Керівник страховика ________________
(підпис, ініціали,
прізвище)
М.П.
Додаток 5
до Ліцензійних умов
провадження обов'язкового
страхування
цивільно-правової
відповідальності власників
наземних транспортних
засобів
( z1654-04 )
Страховик
________________________________________________________________,
(найменування)
________________________________________________________________,
(місцезнаходження)
________________________________________________________________,
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
________________________________________________________________,
(найменування банку)
________________________________________________________________,
(місцезнаходження банку)
МФО, поточний рахунок _____________________,
дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії ____________,
серія та номер ліцензії ___________________________________,
дата видачі ліцензії ________________________________,
строк дії ліцензії з ____________ до ____________,
________________________________________________________________,
просить переоформити ліцензію у зв'язку з
_________________________________________________________________
(зазначити причину)
Перелік та місцезнаходження відокремлених підрозділів
заявника, через які він провадить обов'язкове страхування
цивільно-правової відповідальності власників наземних
транспортних засобів (за наявності), та номер безкоштовної
багатоканальної телефонної лінії страховика:
_________________________________________________________________
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
"___" _______ 20__ року Керівник страховика _______________
(підпис, ініціали,
прізвище)
М.П.
Додаток 6
до Ліцензійних умов
провадження обов'язкового
страхування
цивільно-правової
відповідальності власників
наземних транспортних
засобів
( z1654-04 )
Страховик __________________________________________________,
(найменування)
________________________________________________________________,
(місцезнаходження)
________________________________________________________________,
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
________________________________________________________________,
(найменування банку)
________________________________________________________________,
(місцезнаходження банку)
МФО, поточний рахунок ____________________________,
дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії ____________,
серія та номер ліцензії _____________________________________,
дата видачі ліцензії ________________________________________,
строк дії ліцензії з ____________ до ____________,
перелік відокремлених підрозділів заявника, які мають
повноваження щодо здійснення страхової діяльності, із зазначенням
їх місцезнаходження: __________________________________,
просить видати дублікат ліцензії у зв'язку з
_________________________________________________________________
(зазначити причину)
Перелік та місцезнаходження відокремлених підрозділів
заявника, через які він провадить обов'язкове страхування
цивільно-правової відповідальності власників наземних
транспортних засобів (за наявності), та номер безкоштовної
багатоканальної телефонної лінії страховика
_________________________________________________________________
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
"___" _______ 20__ року Керівник страховика _______________
(підпис, ініціали,
прізвище)
М.П.