ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МВС України
21.03.2008 N 130
( z0309-08 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
15 квітня 2008 р.
за N 310/15001
В.о. начальника Департаменту
Державтоінспекції МВС України
генерал-майор міліції
|
С.М.Левченко
|
Додаток 1
до Інструкції
----------------------------------------------------------------------------------------
| N |Найменування| N | Дата |Кіль-|Назва|Поча-| Кі- |Відповідальний| Прізвища,| Дата |
|з/п| центру |гру-| реєс-|кість|курсу| ток |нець |за спеціальне |імена, по | прове-|
| |спеціального| пи |трації| слу-| | нав-|нав- | навчання, | батькові | дення |
| | навчання | | |хачів| |чання|чання| N телефону |викладачів|іспитів|
|---+------------+----+------+-----+-----+-----+-----+--------------+----------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|---+------------+----+------+-----+-----+-----+-----+--------------+----------+-------|
| | | | | | | | | | | |
|---+------------+----+------+-----+-----+-----+-----+--------------+----------+-------|
| | | | | | | | | | | |
|---+------------+----+------+-----+-----+-----+-----+--------------+----------+-------|
| | | | | | | | | | | |
|---+------------+----+------+-----+-----+-----+-----+--------------+----------+-------|
| | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 2
до Інструкції
В У(В) ГУМВС, УМВС України
у ______________________________ області
від громадянина(ки) ____________________
________________________________________
дата народження ________________________
домашня адреса _________________________
місце роботи ___________________________
посада _________________________________
паспорт серії ____ N ___________________
виданий ________________________________
Прошу видати, продовжити, обміняти, видати дублікат
ДОПНВ-свідоцтва про підготовку водіїв транспортних засобів, що
перевозять небезпечні вантажі, свідоцтво про підготовку
уповноваженого з питань безпеки перевезень небезпечних вантажів
(необхідне підкреслити).
ДОПНВ-свідоцтво про підготовку водіїв транспортних засобів,
що перевозять небезпечні вантажі: N ______________________________
Свідоцтво про підготовку уповноваженого з питань безпеки
перевезень небезпечних вантажів: с N _____________________________
одержав у ___________________________________________________
(назва територіального органу з надання сервісних
послуг МВС)
__________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
До заяви додаю такі документи:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
6. ______________________________________________________________
7. ______________________________________________________________
_____________________________
(особистий підпис)
"___"_______________ 200__ р.
Службові відмітки РСЦ МВС:
Видане ДОПНВ-свідоцтво: N ________
на перевезення небезпечних вантажів класів небезпеки ____________
у цистернах (крім цистерн) (необхідне підкреслити).
Видане свідоцтво про підготовку уповноваженого з питань безпеки
перевезень небезпечних вантажів N ________
"___"_____________ 200 __ р. Працівник РСЦ МВС ______________
(підпис)
Додаток 3
до Інструкції
Прізвище _____________ ім'я ____________ по батькові ____________
Дата народження _________________________________________________
Домашня адреса __________________________________________________
Пройшов спеціальне навчання за програмою:
_________________________________________________________________
(назва навчального курсу)
_________________________________________________________________
(назва навчального курсу)
Одержав ДОПНВ-свідоцтво _________ від "___"_____________ 200__ р.
Свідоцтво про підготовку уповноваженого з питань безпеки
перевезень небезпечних вантажів ____________ від "___"___________
200__ р.
_________________________________________________________________
(назва центру спеціального навчання)
"___"____________ 200__ р. Особистий підпис ___________
РЕЗУЛЬТАТИ ІСПИТІВ
------------------------------------------------------------------
|Розділ програми|Дата проведення|N білета| Загальний |Примітка|
| | іспиту | | результат | |
| | | | (склав, не | |
| | | | склав) | |
|---------------+---------------+--------+--------------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---------------+---------------+--------+--------------+--------|
| | | | | |
|---------------+---------------+--------+--------------+--------|
| | | | | |
|---------------+---------------+--------+--------------+--------|
| | | | | |
|---------------+---------------+--------+--------------+--------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
ВИДАНЕ СВІДОЦТВО ПРО ПІДГОТОВКУ УПОВНОВАЖЕНОГО
З ПИТАНЬ БЕЗПЕКИ ПЕРЕВЕЗЕНЬ НЕБЕЗПЕЧНИХ ВАНТАЖІВ
------------------------------------------------------------------
|N свідоцтва про підготовку|Дата вида-|Підпис працівника РСЦ МВС,|
| уповноваженого з питань |чі |який видав свідоцтво про |
| безпеки перевезень | |підготовку уповноваженого |
| небезпечних вантажів | | з питань безпеки |
| | | перевезень небезпечних |
| | | вантажів, завірений |
| | | печаткою |
|--------------------------+----------+--------------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
ВИДАНЕ ДОПНВ-СВІДОЦТВО
------------------------------------------------------------------
|N ДОПНВ-свідоцтва|Класи небезпечних|Дата видачі| Підпис |
| про підготовку | вантажів, | | працівника |
| водіїв | дозволених до | | РСЦ МВС, який |
| транспортних | перевезення | |видав ДОПНВ-сві-|
| засобів, що | (у цистернах) | |доцтво, завіре- |
| перевозять | (окрім цистерн) | | ний печаткою |
| небезпечні | (необхідне | | |
| вантажі | підкреслити) | | |
|-----------------+-----------------+-----------+----------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Голова екзаменаційної комісії ____________ ____________________
(підпис) (прізвище)
"___"_____________ 200__ р.
Додаток 4
до Інструкції
Штамп організації
(установи)
Водій, _____________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
направляється в __________________________________________________
(назва центру спеціального навчання)
для проходження спеціалізованого навчання (перепідготовки) до
перевезення небезпечних вантажів (необхідне підкреслити)
__________________________________________________________________
(класу небезпеки, у цистернах, не в цистернах)
посвідчення водія: серія ________ номер _________________________
__________________________________________________________________
(дата видачі, ким видане, категорія транспортних засобів,
на керування якими видане посвідчення)
Загальний стаж на посаді водія становить ________ років, у
т.ч. при перевезенні небезпечних вантажів ___ р.
На посаді водія згідно з наказом N ________________ від
"___"___________ року за ним закріплено автомобіль марки
____________, реєстраційний N ____________________________________
останні 3 роки дійсно працює водієм ______________________________
(назва організації,
підприємства)
На посаді водія згідно з наказом N ______ від
"___"_____________ 20__ р. за ним закріплено автомобіль
спеціалізованого призначення марки ________________, реєстраційний
номер _________________ для перевезень небезпечних вантажів класів
небезпеки ________________________________________________________
у цистернах, не в цистернах (необхідне підкреслити).
ДОПНВ-свідоцтво N __________, видане _______________________,
термін дії ____________, дійсне для речовин класів _______________
у цистернах, не в цистернах (необхідне підкреслити).
Керівник організації
(підприємства) ______________ ________________________
(підпис) (прізвище)
М.П.
"___"________________ 20__ р.
Додаток 5
до Інструкції
від "___"______________ 20__ р. екзаменаційної комісії
РСЦ МВС України в ________________________________________________
Склад комісії:
голова ______________________________________________________
члени _______________________________________________________
_______________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище,| Рік |Навчальна| Результати складання іспитів з курсів спеціального |
|з/п|ім'я, по |народ-|установа | навчання водіїв транспортних засобів, що перевозять |
| |батькові |ження | | небезпечні вантажі |
| | | | | (склав, не склав) |
| | | | |------------------------------------------------------|
| | | | |базовий| спеціалізовані курси | курс |
| | | | | курс |-------------------------------------|перепід-|
| | | | | | з | з |з перевезення|готовки |
| | | | | |перевезення|перевезення|радіоактивних| |
| | | | | |в цистернах|речовин та | матеріалів | |
| | | | | | | виробів | 7-го класу | |
| | | | | | | 1-го класу| | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
| 1 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
| 2 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
| 3 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
| 4 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
| 5 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
| 6 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
| 7 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
| 8 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
| 9 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
|10 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
|11 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
|12 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
|13 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
|14 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
|15 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
|16 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
|17 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
|18 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
|19 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
|20 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
|21 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
|22 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
|23 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
|24 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
|25 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
|26 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
|27 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
|28 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
|29 | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------+-------+-----------+-----------+-------------+--------|
|30 | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------
Пропозиції та зауваження комісії ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Голова комісії ______________ Члени комісії ______________
(підпис) (підпис)
______________
(підпис)
Додаток 6
до Інструкції
від "___"_______________ 20__ р. екзаменаційної комісії
РСЦ МВС України в ________________________________________________
Склад комісії:
голова ______________________________________________________
члени _______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище,| Рік | Центр | Результати складання |
| з/п |ім'я, по |народження|спеціального| іспитів з курсів |
| |батькові | | навчання | спеціального навчання |
| | | | | уповноважених з питань |
| | | | | безпеки перевезень |
| | | | | небезпечних вантажів |
| | | | | (склав, не склав) |
| | | | |------------------------|
| | | | |первинне | курс |
| | | | |навчання |перепідготовки|
|-----+---------+----------+------------+---------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-----+---------+----------+------------+---------+--------------|
| 1 | | | | | |
|-----+---------+----------+------------+---------+--------------|
| 2 | | | | | |
|-----+---------+----------+------------+---------+--------------|
| 3 | | | | | |
|-----+---------+----------+------------+---------+--------------|
| 4 | | | | | |
|-----+---------+----------+------------+---------+--------------|
| 5 | | | | | |
|-----+---------+----------+------------+---------+--------------|
| 6 | | | | | |
|-----+---------+----------+------------+---------+--------------|
| 7 | | | | | |
|-----+---------+----------+------------+---------+--------------|
| 8 | | | | | |
|-----+---------+----------+------------+---------+--------------|
| 9 | | | | | |
|-----+---------+----------+------------+---------+--------------|
| 10 | | | | | |
|-----+---------+----------+------------+---------+--------------|
| 11 | | | | | |
|-----+---------+----------+------------+---------+--------------|
| 12 | | | | | |
|-----+---------+----------+------------+---------+--------------|
| 13 | | | | | |
|-----+---------+----------+------------+---------+--------------|
| 14 | | | | | |
|-----+---------+----------+------------+---------+--------------|
| 15 | | | | | |
|-----+---------+----------+------------+---------+--------------|
| 16 | | | | | |
|-----+---------+----------+------------+---------+--------------|
| 17 | | | | | |
|-----+---------+----------+------------+---------+--------------|
| 18 | | | | | |
|-----+---------+----------+------------+---------+--------------|
| 19 | | | | | |
|-----+---------+----------+------------+---------+--------------|
| 20 | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Пропозиції та зауваження комісії ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Голова комісії ______________ Члени комісії ______________
(підпис) (підпис)
______________
(підпис)
Додаток 7
до Інструкції
----------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище,| Дата та |Місце |N про-|N сві-| Дата | Підпис | При-|
|з/п|ім'я, по | місце |прожи-|токолу|доцтва|видачі| про |мітки|
| |батькові |народження|вання | | | |одержання| |
|---+---------+----------+------+------+------+------+---------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+---------+----------+------+------+------+------+---------+-----|
| | | | | | | | | |
|---+---------+----------+------+------+------+------+---------+-----|
| | | | | | | | | |
|---+---------+----------+------+------+------+------+---------+-----|
| | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------
Додаток 8
до Інструкції
----------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище,| Дата та |Місце |N про-|N сві-| Дата | Підпис | При-|
|з/п|ім'я, по | місце |прожи-|токолу|доцтва|видачі| про |мітки|
| |батькові |народження|вання | | | |одержання| |
|---+---------+----------+------+------+------+------+---------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+---------+----------+------+------+------+------+---------+-----|
| | | | | | | | | |
|---+---------+----------+------+------+------+------+---------+-----|
| | | | | | | | | |
|---+---------+----------+------+------+------+------+---------+-----|
| | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------
Додаток 9
до Інструкції
-------------------------------------------------------------------------------------
| Надходження | Витрата |
|----------------------------------------------+------------------------------------|
| дата |N нак-|назва |від кого|нумерація |кіль-| дата | кому |нумерація |кіль-| за- |
|надхо-|ладної| сві- |одержане|----------|кість|видачі|видане|----------|кість|лишок|
|дження| |доцтва| |з N |до N | | | |з N |до N | | |
|------+------+------+--------+----+-----+-----+------+------+----+-----+-----+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|------+------+------+--------+----+-----+-----+------+------+----+-----+-----+-----|
| | | | | | | | | | | | | |
|------+------+------+--------+----+-----+-----+------+------+----+-----+-----+-----|
| | | | | | | | | | | | | |
|------+------+------+--------+----+-----+-----+------+------+----+-----+-----+-----|
| | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 10
до Інструкції
Начальнику РСЦ МВС
в __________________ області
Прошу зареєструвати навчальну групу N _______ із спеціального
навчання водіїв транспортних засобів, що перевозять небезпечні
вантажі (уповноважених з питань безпеки перевезень небезпечних
вантажів), за програмою: _________________________________________
__________________________________________________________________
(назва навчального курсу)
Адреса місця проведення спеціального навчання _______________
Початок навчання "___"_____________ 20__ р.
кінець навчання "___"_____________ 20__ р.
Дні занять _____________________________
години занять _____________________________
Викладачі:
1. ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
2. ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
3. ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
СПИСОК СЛУХАЧІВ
------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище, ім'я, по батькові| Дата |Освіта|Місце роботи|
| з/п | |народження| | |
|-----+---------------------------+----------+------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----+---------------------------+----------+------+------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Керівник центру спеціального навчання _________________________
(підпис)
М.П.
"___"________________ 20__ р.