УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
04.11.2011 N 756
( Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 503 (z0347-18) від 19.03.2018 ) 
------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування міністерства, іншого       |  |         МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ         |
|центрального органу виконавчої влади,   |  |--------------------------------------|
|підприємства, установи, організації,    |  |Форма первинної облікової документації|
|у сфері управління якого/якої перебуває |  |                                      |
|заклад охорони здоров'я                 |  |              N 025-09/о              |
|  ____________________________          |  |                                      |
|  ____________________________          |  |             ЗАТВЕРДЖЕНО              |
|Найменування та місцезнаходження        |  |          Наказ МОЗ України           |
|(повна поштова адреса) закладу охорони  |  |                                      |
|здоров'я, де заповнюється форма         |  |                                      |
|  ____________________________          |  |                                      |
|----------------------------------------|  |--------------------------------------|
|Ідентифікаційний|  |  |  |  |  |  |  |  |  | 0| 4| 1| 1| 2| 0| 1| 1| N| 7| 5| 6|  |
|код за ЄДРПОУ   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|----------------------------------------------------------------------------------|
|                                                                                  |
|                           РЕЄСТРАЦІЙНА ФОРМА ПАЦІЄНТА                            |
|              лікаря первинної медичної (медико-санітарної) допомоги              |
|                                                                                  |
|    Форма повинна заповнюватися акуратно, друкованими літерами                    |
|                                                                                  |
| П.І.Б. лікаря первинної медичної (медико-санітарної) допомоги,                   |
| якого обирає сім'я/особа _______________________________________________________ |
|----------------------------------------------------------------------------------|
|                            I. Інформація про пацієнта                            |
| 1. Прізвище __________________________________________________________________   |
| 2. Ім'я ______________________________________________________________________   |
| 3. По батькові _______________________________________________________________   |
| 4. Дата народження ___________________________________________________________   |
| 5. Паспорт, серія та номер ___________________________________________________   |
| 6. Стать _____________________________________________________________________   |
| 7. Громадянство ______________________________________________________________   |
| 8. Місце роботи ______________________________________________________________   |
| 9. Сімейний стан _____________________________________________________________   |
|                                                                                  |
|                               II. Місце проживання                               |
| 1. Район _____________________________________________________________________   |
| 2. Місто/село ________________________________________________________________   |
| 3. Вулиця ____________________________________________________________________   |
| 4. Номер будинку _____________________________________________________________   |
| 5. Номер квартири ____________________________________________________________   |
| 6. Домашній телефон __________________________________________________________   |
| 7. Найменування закладу охорони здоров'я, де раніше надавалася медична допомога, |
|та П.І.Б. сімейного лікаря ____________________________________________________   |
| ______________________________________________________________________________   |
|----------------------------------------------------------------------------------|
|                  III. Прикріплення дітей, що проживають у сім'ї                  |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Ім'я                              Стать                   Дата народження     |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| 2. Ім'я                              Стать                   Дата народження     |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| 3. Ім'я                              Стать                   Дата народження     |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| 4. Ім'я                              Стать                   Дата народження     |
------------------------------------------------------------------------------------
     Я повідомлений про те,  що моя  сім'я  (я)  має  (маю)  право
вибору   лікаря,  що  надає  первинну  медичну  (медико-санітарну)
допомогу,  і  право  його  змінити  за  своїм  вибором  у   період
реєстрації.
 Підпис зареєстрованої особи _____________________________________
 Дата заповнення (число, місяць, рік) ____________________________
 Найменування медичного закладу  _________________________________
 Завідувач амбулаторії __________________________________
                           (П.І.Б.)      (підпис)           М.П.
Інформаційний листок для пацієнта
1. Пацієнти повинні отримати повну інформацію про механізм реалізації права вибору лікаря, що надає первинну медичну (медико-санітарну) допомогу (далі - лікар). Лікар детально інформує пацієнта щодо всіх аспектів вибору лікаря.
2. Ніхто не може примушувати пацієнта обирати того чи іншого лікаря. Обрання лікаря здійснюється пацієнтом свідомо та самостійно.
3. Усна або письмова інформація про вибір лікаря, надана пацієнтам, не повинна містити в собі висловлювань, що змушують пацієнта відмовитись від своїх прав або свідчать про недобросовісну конкуренцію чи неетичну поведінку медичних працівників.
Директор Департаменту
лікувально-профілактичної
допомоги
М.К.Хобзей 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
04.11.2011  N 756
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
20 грудня 2011 р.
за N 1478/20216

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 025-09/о "Реєстраційна форма пацієнта лікаря первинної медичної (медико-санітарної) допомоги"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 025-09/о "Реєстраційна форма пацієнта лікаря первинної медичної (медико-санітарної) допомоги" (далі - Реєстраційна форма).
2. Реєстраційна форма заповнюється лікарем або іншим медичним працівником у присутності лікаря загальної практики - сімейного лікаря, терапевта/педіатра дільничного (далі - лікар) разом з пацієнтом, який бажає прикріпитися до даного лікаря з метою подальшого отримання у нього первинної медичної (медико-санітарної) допомоги (далі - ПМСД).
3. Дані про пацієнта вносяться до Реєстраційної форми відповідно до паспортних даних та згідно з інформацією, наданою пацієнтом.
4. У Реєстраційній формі всі необхідні реквізити заповнюються повністю.
5. У розділі I "Інформація про пацієнта" у рядки 1-6 вносяться дані щодо пацієнта: прізвище (1), ім'я (2), по батькові (3), дата народження (4), паспорт, серія та номер (5), стать пацієнта (6). У пункті 7 зазначається громадянство пацієнта; у пункті 8 вписується місце роботи, у пункті 9 - сімейний стан.
6. У розділі II "Місце проживання" зазначається місце проживання пацієнта: район (1), місто/село (2), вулиця (3), номер будинку (4), номер квартири (5), домашній телефон (6). У пункті 7 вписуються найменування закладу охорони здоров'я та прізвище, ім'я, по батькові сімейного лікаря, де раніше надавалася медична допомога. Дані про заклад охорони здоров'я - центр ПМСД та амбулаторію, де раніше надавалася ПМСД, вносяться відповідно до "Талона про відкріплення пацієнта від лікаря, що надає первинну медичну допомогу", що надається пацієнтом.
7. У розділі III "Прикріплення дітей, що проживають у сім'ї" вписуються дані щодо дітей пацієнта: ім'я, стать, дата народження. Дані про дітей вносяться лише одним із батьків або одним із інших їхніх законних представників.
8. При заповненні Реєстраційної форми пацієнт обов'язково знайомиться зі змістом інформаційного листка пацієнта, який є її невід'ємною частиною.
9. Реєстраційна форма засвідчується підписами зареєстрованих осіб; проставляється дата заповнення карти (число, місяць, рік) та зазначається найменування закладу охорони здоров'я.
10. Реєстраційна форма підписується завідувачем амбулаторії та завіряється печаткою центру ПМСД/амбулаторії.
11. Інформація, що міститься у Реєстраційній формі, є інформацією з обмеженим доступом та не підлягає розголошенню, крім випадків, передбачених законом. Відповідальність за розголошення такої інформації, що міститься у Реєстраційній формі, несуть лікарі, молодші працівники з медичною освітою, що обслуговують прикріплене до лікаря населення, та завідувач амбулаторії.
12. Реєстраційна форма зберігається у закладі увесь період прикріплення пацієнта до центру ПМСД та підлягає збереженню в архіві 5 років у разі зміни прикріплення пацієнта. Реєстраційна форма зберігається та знищується у встановленому законодавством порядку.
Директор Департаменту
лікувально-профілактичної
допомоги
М.К.Хобзей