22.12.2010 N 26
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
25 січня 2011 р.
за N 111/18849
Заступник Голови правління
Заступник Голови правління
ПОГОДЖЕНО:
Перший заступник Голови -
Голова ліквідаційної комісії
Державного комітету України
з питань регуляторної
політики та підприємництва
|
С.Я.Українець
Д.Ю.Третьяков
Г.Яцишина
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Постанова правління
Фонду соціального
страхування з тимчасової
втрати працездатності
22.12.2010 N 26
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
25 січня 2011 р.
за N 111/18849
Начальник відділу методології,
бухгалтерського обліку
та фінансових розрахунків
управління фінансів, обліку
та звітності
|
Г.О.Бур'яновська
|
Додаток
до Порядку фінансування
страхувальників для надання
застрахованим особам
матеріального забезпечення
за рахунок коштів Фонду
соціального страхування
з тимчасової втрати
працездатності
Директору
____________________________
(назва робочого органу
Фонду)
виконавчої дирекції
відділення Фонду соціального
страхування з тимчасової
втрати працездатності
____________________________
(прізвище, ім'я,
по батькові)
Просимо здійснити фінансування для надання матеріального
забезпечення застрахованим особам за рахунок коштів Фонду.
Повідомляємо наші реквізити:
Найменування страхувальника _____________________________________
Місцезнаходження юридичної особи
(місце проживання фізичної особи-підприємця) ____________________
Реєстраційний номер страхувальника (для зареєстрованих
до 01.01.2011) __________________________________________
Реєстраційний номер у Державному реєстрі загальнообов'язкового
державного соціального страхування (для зареєстрованих
після 01.01.2011) _______________________________________
Код за ЄДРПОУ - для юридичних осіб (реєстраційний номер облікової
картки платника податків - для фізичних осіб або серія та номер
паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання
відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової
картки податків та офіційно повідомили про це відповідний
орган державної податкової служби і мають відмітку у
паспорті) _______________________________________________
Телефон _____________________
Окремий поточний рахунок у банку або окремий рахунок
у відповідному органі Державного казначейства України ___________
_________________________________________________________________
(номер рахунку, відкритого відповідно до частини другої
статті 21 Закону України "Про загальнообов'язкове державне
соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою
втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням")
МФО ____________
------------------------------------------------------------------
| N | Види матеріального забезпечення |Кількість| Сума |
|з/п| | днів |(в грн. з коп.)|
|---+----------------------------------+---------+---------------|
| 1 |По тимчасовій непрацездатності | | |
| |(за винятком допомоги по догляду | | |
| |за хворою дитиною або хворим | | |
| |членом сім'ї) | | |
|---+----------------------------------+---------+---------------|
| 2 |По тимчасовій непрацездатності по | | |
| |догляду за хворою дитиною або | | |
| |хворим членом сім'ї | | |
|---+----------------------------------+---------+---------------|
| 3 |По вагітності та пологах | | |
|---+----------------------------------+---------+---------------|
| 4 |На поховання (кількість виплат) | | |
|---+----------------------------------+---------+---------------|
| |Разом | х | |
------------------------------------------------------------------
Зворотний бік заяви-розрахунку
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |П.І.Б.|N страхового| N листка | Причина | Період | Кількість | Сума |
|з/п| | свідоцтва |непрацездатності| непрацездатності: |непрацездатності| днів, | |
| | | | | захворювання | |що підлягають| |
| | | | |загальне-1; наслідок| | оплаті | |
| | | | |аварії на ЧАЕС-3; | | | |
| | | | | невиробничі | | | |
| | | | | травми-5; контакт | | | |
| | | | | з хворими на | | | |
| | | | | інфекційні | | | |
| | | | | захворювання та | |-------------+-------------|
| | | | |бактеріоносійство-6;| |разом|в т.ч. |разом|в т.ч. |
| | | | |санаторно-курортне | | | за | | за |
| | | | | лікування-7; | | |рахунок| |рахунок|
| | | | | вагітність та | | |коштів | |коштів |
| | | | | пологи-8; | | | Фонду | | Фонду |
| | | | | ортопедичне | | | | | |
| | | | | протезування-9; | | | | | |
| | | | | догляд-10 | | | | | |
|---+------+------------+----------------+--------------------+----------------+-----+-------+-----+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---+------+------------+----------------+--------------------+----------------+-----+-------+-----+-------|
| | | | | | | | | | |
|---+------+------------+----------------+--------------------+----------------+-----+-------+-----+-------|
| | | | | | | | | | |
|---+------+------------+----------------+--------------------+----------------+-----+-------+-----+-------|
| | | | | | | | | | |
|---+------+------------+----------------+--------------------+----------------+-----+-------+-----+-------|
| | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
___ _________ 201__ року Керівник підприємства (установи) ___________ _________________
(підпис) (прізвище, ім'я,
по батькові)
Головний бухгалтер ___________ _________________
(підпис) (прізвище, ім'я,
по батькові)
М.П.