Голові обласної ради                                                                                                               

Салигіну В.В.

                                                                          Д  О   В   І   Д   К  А

       про звіт депутата Харківської обласної ради V скликання

                                             перед виборцями

1. _____________________________________________________________________________

                                                           (прізвище, ім.`я та по батькові)

2. Дата та час проведення ____________________________________________

3. Місце проведення  _________________________________________________________

4. Кількість присутніх виборців_______________________________________

5. Підсумки обговорення звіту _______________________________________

6. Зауваження, пропозиції, доручення виборців до депутата та до обласної ради

 (відповідно до ст.ст. 16, 17 Закону України "Про статус депутатів місцевих рад")

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Депутат обласної ради            _____________________          _______________________

                                                                               (підпис)                                     (прізвище та ініціали)

"___"_____________ 2007 року