Додаток 3

до Порядку (пункт 4.2)

ФОРМА

підсумкового звіту про виконання договору та обсяг використаних бюджетних коштів на реалізацію проєкту

______________________________________________________________

(назва інституту громадянського суспільства)

______________________________________________________________

(назва проєкту)

за _

                            період виконання проєкту

Проєкт реалізовувався відповідно до________________________________________________________________

 (розпорядження, наказу назва організатора конкурсу) від_______________№_______«_________________»

Перелік та опис завдань, фактично виконаних у рамках проєкту та їх співвідношення із запланованими завданнями:                                    

фактично досягнуті результативні показники виконання проєкту та їх співвідношення із запланованими результативними показниками) [1];

кількість представників цільової аудиторії проєкту, фактично охоплених в процесі виконання проєкту та її співвідношення із запланованою кількістю охоплених представників цільової аудиторії [2];

оцінка рівня заінтересованості цільової аудиторії щодо проєкту та задоволеності потреб цільової аудиторії в результаті виконання проєкту [3].

Перелік інститутів громадянського суспільства, які виступили партнерами під час реалізації проєкту (найменування, адреса, телефон, факс):

У разі невиконання проєкту частково або в повному обсязі, зазначаються причини цього:

фактори, що перешкоджали виконанню проєкту та пропозиції щодо впливу на такі фактори:

як інститут громадянського суспільства планує використовувати результати проєкту?

чи планує інститут громадянського суспільства продовження виконання проєкту? Яким чином?

Звіт про використання бюджетних асигнувань на виконання проєкту:

передбачено виділити бюджетні асигнування на виконання проєкту за КПКВК (код програмної класифікації видатків) КЕКВ (код економічної класифікації видатків): (___________) гривень.

Продовження додатка 3

виділено бюджетних асигнувань_______ (______) гривень (розподіл відкритих асигнувань від «_____»________ 20__р. №____).

№ з/п

Статті витрат та детальні розрахунки (згідно із затвердженим кошторисом)

Сума витрат, грн (згідно з кошторисом)

Касові видатки (сплачено за придбані товари та надані послуги), грн

Фактичні видатки, грн

Зареє-стровані та несплачені фінансові зобов’я-зання, грн

Підтверд-жуючі доку-менти*

1	2	3	4	5	6	7
	Всього

Звіт про використання коштів з позабюджетних джерел на виконання проєкту:

передбачено залучити коштів з позабюджетних джерел на виконання проєкту (__________) гривень;

використано коштів з позабюджетних джерел на виконання проєкту (_________) гривень.

№ з/п

Статті витрат та детальні розрахунки

Сума витрат, грн (згідно із зведеним кошторисом)

Найменування юридичної особи, прізвище, ім’я по батькові фізичної особи, кошти якої були залучені на виконання проєкту

Касові видатки (сплачено за придбані товари та надані послуги), грн

Фактичні видатки, грн

Підтвер-джуючі доку-менти

1	2	3	4	5	6	7
	Всього

         Первинні бухгалтерські документи зберігаються в бухгалтерії інституту громадянського суспільства «______» (м.______, вул._____, буд.____офіс____).

         Звіт про використання власного внеску інститутом громадянського суспільства у вигляді нематеріальних ресурсів:

№ з/п

Назва/опис нематеріального ресурсу та спосіб його використання для виконання проєкту

Середня ринкова вартість нематеріального ресурсу з розрахунку на звітний період та спосіб її обчислення (грн)

Вартість фактично використаного для виконання проєкту ресурсу за звітний період (грн)

Підтверджуючі документи

1	2	3	4	5
	Всього

Продовження додатка 3

         Після перевірки підсумкового звіту на рахунок інституту громадянського суспільства «_____» належить перерахувати бюджетні асигнування в сумі (____) гривень, що відповідає сумі зареєстрованих та несплачених фінансових зобов’язань.

До підсумкового звіту мають бути додані:

1. Копії підтверджуючих документів щодо використання коштів для виконання проєкту:

платіжні доручення, платіжні відомості, видаткові касові ордери, договори, акти приймання-передачі наданих послуг, накладні, авансові звіти, реєстри зобов’язань та реєстри фінансових зобов’язань.

2. Копії усіх документів, матеріалів, публікацій, у тому числі роздаткових матеріалів заходів, розроблених у рамках виконання проєкту.

3. Зразки поліграфічної, інформаційної, акцидентної продукції, розробленої у рамках виконання проєкту.

4. Копії публікацій та примірники інформаційних матеріалів, у тому числі відеозаписи телепрограм та аудіозаписи радіопрограм.

5. Копії документів, на підставі яких визначено фактично досягнуті результативні показники виконання проєкту; кількість представників цільової аудиторії проєкту, фактично охоплених в процесі виконання проєкту; рівень заінтересованості цільової аудиторії щодо проєкту та задоволеності потреб цільової аудиторії в результаті виконання проєкту.

Підсумковий звіт здав:

(Прізвище, ім’я, по батькові, телефон)

–––––––––––––––––––––––––––––––– (––––––––) «______» _____________________________20__ р.

   М.П.

Підсумковий звіт прийняв:

(Прізвище, ім’я, по батькові, телефон)

–––––––––––––––––––––––––––––––– (––––––––) «______» _____________________________20__ р.

                                                                                       М.П.

[1] Із зазначенням використаного способу визначення (вимірювання) фактично досягнутих результативних показників.

[2] Із зазначенням способу визначення кількості таких представників цільової аудиторії.

[3] Із зазначенням використаного способу визначення (вимірювання) рівня заінтересованості цільової аудиторії та рівня задоволеності потреб цільової аудиторії.

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––