Додаток 1

до Порядку використання коштів

обласного бюджету, що виділяються

для  мікрокредитування суб’єктів малого

підприємництва на зворотній основі під

бізнес-плани проектів на 2012 – 2015 роки,

затвердженого рішенням від 30 серпня 2012 року № 483-VI

(XV сесія VІ скликання)

Реєстраційний номер

Дата реєстрації

Підпис секретаря комісії

 
 
ЗАЯВКА 
на участь у конкурсному відборі суб'єктів малого підприємництва на отримання мікрокредитування для реалізації бізнес-планів
 
Прошу допустити _____________________________________________
(повна назва суб’єкта малого підприємництва
__________________________________________________________________
або П.І.Б. фізичної особи - підприємця)
до участі в конкурсі на отримання мікрокредиту суб'єктом малого підприємництва.
 
Загальна інформація про бізнес-проект

Назва бізнес-проекту
Мета отримання мікрокредиту
Загальна кошторисна вартість реалізації бізнес-проекту, грн.
Очікуваний розмір мікрокредиту,  грн.
Розмір власного внеску заявника, грн.
Плановий термін повернення мікрокредиту, місяців
Планова кількість додаткових робочих місць, шт.
Витрати на створення одного такого місця, грн.
Планова рентабельність проекту
Строк окупності проекту, місяців
Прогнозований обсяг прибутку, грн. (на рік)
Виробництво продукції на експорт	ТАК	НІ
Впровадження інноваційних технологій, у тому числі у сфері енергозбереження	ТАК	НІ
Спрямованість на вирішення екологічних проблем	ТАК	НІ
Планове збільшення (приріст) обсягу виробництва продукції (надання послуг) після реалізації проекту, грн.
Планове збільшення (приріст) обсягу надходжень до бюджету від сплати податків, зборів (обов'язкових платежів) після реалізації проекту, грн.

 
Відомості про заявника:

Повне найменування юридичної особи або прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи - підприємця
Скорочене найменування юридичної особи (за наявності)
Керівник заявника (найменування посади, прізвище, ім’я, по батькові)
Місцезнаходження заявника
телефон		факс
e-mail		сайт
Форма власності
Види діяльності за КВЕД (спочатку основний)
Ідентифікаційний номер за ЄДРПОУ
Банківські реквізити
Дата і номер запису про державну реєстрацію
Повне найменування органу державної реєстрації
Відомості про органи управління та їх склад, посадових осіб та їх повноваження (для юридичних осіб)
					ТАК	НІ
Чи має заявник податкову заборгованість та/або заборгованість перед Пенсійним фондом України?
Чи має заявник прострочену заборгованість з виплати заробітної плати?
Чи знаходиться заявник у стані санації/ліквідації/процесі банкрутства?
Чи отримує заявник фінансову підтримку за іншими бюджетними програмами?
Якщо так, то за якими?
Чи отримує заявник фінансову допомогу за рахунок коштів проектів міжнародних фінансових організацій?
Якщо так, то від яких?
Чи накладений арешт на рахунки заявника?
Чи має заявник прострочену заборгованість за кредитами?
Чи відбуваються на даний час судові розгляди щодо заявника?
Наявність нерухомого майна заявника
Наявність цінного рухомого майна заявника
Фінансовий стан заявника	c стабільний		c задовільний	c незадовільний
Кількість найманих працівників, осіб
Прогнозований щорічний дохід, грн.
Прогнозована середня заробітна плата, грн.
Сукупний дохід за попередній рік, грн.
Період знаходження на ринку, років

 
 
Керівник                                                       ___________   _______________________
 (підпис)                               (ініціали та прізвище)
Головний бухгалтер                        ___________   _______________________

^{(підпис)                               (ініціали та прізвище)}

Перший заступник

голови обласної ради                                                                                О. Олешко